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患者坐位超声引导下经皮肾穿刺造瘘术的临床应用

柴军 刘春林 渠渊 张进生



[摘要] 目的 对患者坐位超声引导下行经皮肾穿刺造瘘术(Percutaneous nephrostomy,PCN)的临床资料进行总结,探讨患者坐位超声引导下PCN的可行性。 方法 回顾性分析2017年1月~2018年12月对上尿路积水患者16例(27侧)进行PCN治疗,对比PCN前、后肾功能的变化。 结果 对梗阻性肾积水(Hydronephrosis),嘱患者取坐位,超声引导下PCN,满意放置UrovisionR造瘘管,成功率96.3%(26/27)。局麻下操作,对患者的呼吸、血流动力学影响小,未出现严重并发症,患者容易耐受,PCN前、后肾功能变化差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 坐位实时超声引导PCN成功率高、安全、可靠,手术操作者更舒适,患者也更容易耐受,合理选择PCN通道是操作成功的关键。

[关键词] 坐位;尿路梗阻;肾积水;肾穿刺造瘘;超声

[中图分类号] R692.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701(2020)18-0001-04

Clinical application of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy in patients' sitting position

CHAI Jun   LIU Chunlin   QU Yuan   ZHANG Jinsheng

Department of Urology, Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing   100038, China

[Abstract] Objective To summarize the clinical data of ultrasound-guided percutaneous nephrostomy(PCN) in patients' sitting position, and discuss the feasibility of ultrasound-guided PCN in patients' sitting position. Methods 16 patients with upper hydroureterosis(27 sides) from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed and treated with PCN, and renal function before and after PCN was compared. Results For obstructive hydronephrosis, patients were instructed to adopt sitting position, ultrasound-guided PCN was conducted, UrovisionR fistulation tube was satisfactorily placed, and the success rate was 96.3%(26/27). The operation under local anesthesia exerted little respiratory and hemodynamic influence on the patients, saw no occurrence of serious complications, and the patients had good tolerance. There was statistically significant difference in the renal function before and after PCN(P<0.05). Conclusion   PCN guided by real-time ultrasound in patients' sitting position has high success rate, and it is safe and reliable. With it, the operator will be more comfortable and the patient will be more tolerant. Reasonable selection of PCN channel is the key to successful operation.

[Key words] Sitting position; Urinary tract obstruction; Hydronephrosis; Nephrostomy; Ultrasound

經皮肾穿刺造瘘术(Percutaneous nephrostomy,PCN)引流肾盂尿液,可以在X线透视或者超声引导下进行,嘱患者俯卧位,腹部下方垫高,使肾脏与皮肤距离变短。我科在给患者进行穿刺过程中,观察多例患者由于肾功能不全、钠水潴留、低蛋白血症、贫血,合并心功能不全,出现心肾综合征表现。患者肾功能不全,俯卧位时回心血流量增加、呼吸频率加快无法耐受俯卧位。同时患者腹部垫高,也增加了患者的不适,故我们尝试让患者采取坐位[1](类胸穿体位)。患者坐位,回心血流量减少,肺部充血和心功能不全症状减轻。另外肾脏位置因自身重量自行下降、肾脏上下移动幅度变小,尤其在吸气末时肾脏在肋缘下更易暴露,有利于超声引导下穿刺肾盂或肾盏。操作者一手固定超声探头,另一只手持穿刺针穿刺。2017年1月~2018年12月我院在超声引导下施行PCN患者16例(27侧),取得满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年1月~2018年12月就诊的肾盂积水患者16例为研究对象。纳入标准:①泌尿系结石、泌尿系肿瘤引起的输尿管梗阻,妇科肿瘤、消化道肿瘤转移引起的外压性输尿管梗阻,输尿管炎性狭窄引起的上尿路梗阻;②肾盂积水宽径>1.5 cm;③能够耐受坐位;④凝血功能正常;⑤服用阿司匹林、波立维者,停药1周以上。排除标准:①严重心肺功能不全、贫血、低蛋白血症,身体虚弱不能采取坐位;②肾盂积水宽径<1.5 cm;③服用活血药物或凝血功能障碍者;④肾盂肿瘤、肾肿瘤位于肾后侧,经过穿刺通道,无法避开;⑤患有精神疾病或不能配合操作者。与患者及家属沟通,并签署知情同意书。本研究经过医院伦理委员会审查(2016FXHEC-KY012)批准。

患者16例(27侧),其中男9例,女7例,年龄49~92岁,平均(72.8±12.0)岁;单侧梗阻9例,双侧梗阻7例(其中2例患者行2次PCN);肾盂分离宽度23~42 mm,平均(30.5±6.4)mm;体质量指数(BMI)18~38.2 kg/m2,平均(24.3±4.5)kg/m2。泌尿系统结石3例:右侧输尿管上段结石1例;右侧肾盂输尿管交界处结石并肾积脓、高热1例;双侧肾鹿角状结石,双肾积水合并急性肾功能不全、高血钾、高热,急诊透析1例。膀胱肿瘤(Bladder cancer)晚期8例(病史3个月~20年):双侧输尿管留置金属支架管2年1例,患者膀胱镜下再次更换金属支架管时不能置入输尿管支架管(D-J管),出现双侧肾积水、肾功能不全、高钾血症,合并室上性心律失常、阵发性房颤而给予双侧PCN,3 d后造瘘管不慎被拔出,再次行双侧PCN治疗;输尿管下段受累引起单侧肾积水2例;膀胱尿路上皮癌病史1例,患者行经尿道膀胱肿瘤电切术(Transurethral resection of bladder tumor,TURBt)8次,最后一次病理报告为广泛浸润性低分化鳞癌,合并心衰(射血分数28.2%);晚期房颤合并心包积液、胸腔积液、腹腔积液1例;双侧肾积水合并心、肾功能不全及低蛋白血症1例;膀胱癌行膀胱部分切除术后1例,患者发生肿瘤广泛转移合并双侧肾积水,膀胱镜下左侧成功留置D-J管,对侧置入失败,遂行PCN治疗;双侧肾积水并肾功能不全1例,患者曾行数字减影血管成像(Digital subtraction angiography,DSA)选择性髂内动脉灌注化疗2次。妇科肿瘤(Gynecological oncology)3例:卵巢癌(Oophoroma)伴多发骨转移及双侧肾积水1例,患者放、化疗后出现肿瘤多发骨转移、反复血尿、重度贫血、低蛋白血症,膀胱镜活检病理提示低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌;卵巢癌引起右侧肾积水1例,患者膀胱镜下逆行置管失败;卵巢癌累及结肠1例,患者宫颈癌(Cervical carcinoma)术后2年,行卵巢癌根治术及结肠造口术后2个月,放、化疗治疗后出现阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘、低蛋白血症。胃癌(Gastric cancer)广泛转移1例,患者出现双侧肾积水、尿毒症,行双肾PCN后肾功恢复,拔除肾造瘘管改为经肾造瘘通道顺行留置双侧D-J管,肾功能再次恶化,考虑D-J管引流不通畅,重行双侧PCN治疗。左侧输尿管下段狭窄(Idiopathic ureteral stricture)1例,患者2年前确诊右侧输尿管下段炎性狭窄,肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)15 mL/min,行输尿管膀胱再植术,病理提示输尿管下段慢性炎症改变,后患者出现左侧输尿管下段狭窄引起左侧肾积水、高钾血症,CT检查考虑炎症改变,遂予PCN治疗。

1.2 方法

穿刺引导使用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪,3.5 MHz凸阵探头;应用Urovision造瘘套装,留置引流管。穿刺前先了解患者的病史,行术前常规检查、肾动态、CT检查。患者取坐位,通過超声检查了解肾积水程度及与周围脏器毗邻的关系,设计进针点,预测穿刺针可能经过的组织,注意躲开血管、肺、肋膈角、肝、脾及结肠,以免发生副损伤。患者腰背部皮肤常规碘伏消毒、铺巾,探头前端涂抹耦合剂并用无菌手套包裹。穿刺时嘱患者均匀呼吸,医师在超声引导下徒手操作,最佳穿刺点通常选择在第11肋间或第12肋缘下与腋后线至肩胛下角线之间的区域,但应根据实际情况选择合适的穿刺点。应用“十字交叉法”在体表以超声定位穿刺点,用2%利多卡因局部麻醉,调整进针方向到肾包膜前,穿刺针穿入扩张的肾盏,通过超声观察,见针尖位于肾盏内,拔出针芯见尿液流出,证实穿刺到位。将导丝放入肾盏或肾盂内,退出穿刺针,用筋膜扩张器逐级扩张,然后循导丝放入单J型引流管,在超声引导下,将引流管送入肾盂内,退出导丝,将引流管固定于皮肤,并以无菌敷料包扎。穿刺过程顺利、术后肾盂引流顺畅、引流尿液淡红色、血尿逐渐消失示手术成功。术后3 d复查肾功能肌酐(Scr)变化,并与穿刺前对比。

1.3统计学分析

应用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理,对肾造瘘前后肾功能变化进行统计学分析,数据经正态性检验,不符合正态分布,采用配对秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 操作情况

患者坐位超声引导下PCN放置UrovisionR造瘘管,成功率96.3%(26/27)。局麻下操作,术中无明显出血,术后即卧床休息,平卧6 h,患者容易耐受。无胸膜及腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏穿通伤等较严重并发症发生。穿刺置管后引流尿液为轻度肉眼血尿,经止血、抗炎治疗后,血尿逐渐消失。

2.2 PCN前后患者肾功能变化比较

患者行坐位PCN术后,肾功能均得到较好的改善,与术前相比,差异有统计学意义(P<0.001)。见表1、表2。其中2例准备透析治疗的患者,术后血钾(K+)明显下降,避免了透析。

*注:穿刺术前、后Scr经数据正态性检验,不符合正态分布,因数据>15组,考虑使用配对秩和检验

3讨论

PCN最常见的适应证是肾积脓、急性输尿管下端梗阻和医源性输尿管损伤[2]。PCN引流肾盂尿液一方面可以缓解肾盂内压力,改善肾功能,同时可以恢复促红细胞生成素(EPO)的产生,有利于纠正肾性贫血;另一方面如果存在肾积脓,也可以引流脓液,减轻肾盂内感染,利于控制体温。苏斌[3]将输尿管梗阻相关的尿脓毒血症患者100例随机分为两组,每组各50例,比较PCN以及膀胱镜逆行输尿管支架管(D-J管)引流的治疗效果,认为PCN能更有效地减轻感染、改善炎症水平,安全性更高。对于输尿管梗阻相关的尿脓毒血症,临床认为留置D-J管也是解除输尿管梗阻的有效方式,能帮助术后输尿管黏膜的修复,但D-J管可能有多种机制引起肾功能受损,尤其当D-J管固定时间延长,导致尿路感染、输尿管肾盂反流,以及干扰受损输尿管的蠕动[4]。本组1例患者,经双侧输尿管顺行留置D-J管后,肾功能未恢复,考虑D-J管引流不通畅,重新改为PCN治疗。上尿路集合系统梗阻并发感染,同样需要紧急PCN引流,而不是逆行置D-J管引流,除非置管可以迅速而准确地引流[5]。本组中有许多虚弱患者,尤其是心、肺、肾功能不全的患者,经评估患者无法耐受行膀胱镜操作所需的截石位。本组有3例原发结石引起梗阻的患者,出现高热,经抗生素治疗,感染控制差,PCN引流当日体温恢复,如果不及时引流感染尿液,肾功能损害进展会加快,高热不易控制,感染进一步发展会引起菌血症,严重时可能导致脓毒血症和中毒性休克等。临床上约5%的脓毒血症为尿源性,死亡率可高达20%,故及早采取微创治疗手段(PCN)控制合并因素,是治疗策略中的关键[6]。超声引导下直接PCN是一种可靠、简单、成本低而有效的方法[7-9]。另外,双侧尿路梗阻时,如果GFR过低,宜对肾功能较好一侧进行穿刺,当患肾GFR<7.5 mL/min、肾图呈低水平延长线型、梗阻期较长、肾皮质菲薄时,即使梗阻解除,患肾功能也无显著变化,若对侧肾功能良好,可选择切除患肾,预防患肾出现反复感染等并发症[10]。在多因素分析中,年龄大于60岁、慢性肾病是肾功能降低的独立预测因子,可预测梗阻解除后肾功能改善的机会[11],以避免不必要的PCN,从而减少并发症的发生。

PCN体位最常采用俯卧位,而严重强直性脊柱炎、严重脊柱前凸或后凸畸形、髋关节或下肢畸形的患者,取俯卧位较困难,且俯卧位时腹部垫高导致肾脏向头侧移位,肋骨会影响超声引导下的操作。另有研究认为仰卧位肾穿刺比俯卧位有优势,可以避免肾脏向头侧移位,仰卧位时患者肾后结肠的发生率为2%,临床未有结肠损伤报告;而俯卧位时患者肾后结肠的发生率增加到10%,导致有0.2%~0.5%的可能发生结肠损伤[12]。但仰卧位时床位置偏低,操作者需弯腰操作,容易产生疲劳感。坐位的好处在于:①患者坐位,操作者坐在可以调节高度的转椅上,使手臂较舒适地放于患者腰背区域,更容易操作,穿刺操作过程中不易疲乏。患者周围较开阔,可以放置超声设备和操作台,为术者提供足够操作空间。②患者取坐位,肾脏受重力作用部分下移,有利于肋下穿刺,以最大限度地减少内脏和血管损伤风险。③患者反坐于有靠背的椅子上(类似胸穿体位),双上肢扶于椅背上,体位更舒适,更容易耐受,尤其对于贫血、心衰、低蛋白血症、肺功能较差的患者,因浮肿不能平卧或俯卧,血氧饱和度低者也可以在吸氧的同时进行操作,减少患者胸闷、气短等不适。对于身体特别虚弱的患者,坐位时两侧可由护士帮助保持体位,并保护患者的安全。谭书韬[13]对21例诊断为输尿管结石引起肾积水的孕妇进行膀胱镜逆行插管,其中2例失败的患者进行了PCN。陈国春[14]收集62例妊娠合并泌尿系统结石患者的临床资料,其中2例肾积脓患者膀胱镜下留置D-J管失败后行PCN。张小康等[15-16]也认为实施PCN能快速引流出肾积水,降低肾盂内压,控制细菌感染及毒素吸收,有效改善患者症状与肾功能,为控制病情进展、争取孕妇安全赢得时间,是重症患者抢救性治疗的有效途径。但以上研究均未描述对孕妇进行PCN的体位情况,对于肾积水严重的孕妇,逆行插管失败需要PCN时,亦可选择坐位。

综上,PCN治疗时患者坐位是临床工作中进行PCN治疗的一种尝试,但目前完成的病例数较少,希望在今后的工作中不断总结,以发现不足之处。

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(收稿日期:2019-11-04)

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