CRRT治疗ICU脓毒症患者的临床效果

胡超 应双伟 包玫瑰

[摘要] 目的 探讨CRRT治疗ICU脓毒症患者的临床效果。 方法 选择2019年1-12月在我院ICU治疗的脓毒症患者60例的临床资料进行分析,30例采用CRRT治疗为观察组,30例未行CRRT治疗为对照组。比较两组治疗前及治疗1周后APACHEⅡ评分、TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN水平;比较两组械通气时间、ICU入住时间、患者转归情况。 结果 ①治疗后两组APACHEⅡ评分显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,观察组APACHEⅡ评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。②治疗后两组TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN较治疗前显著下降,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后观察组TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN水平显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。③观察组机械通气时间、ICU入住时间显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组好转率高于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 CRRT治疗ICU脓毒症可降低炎症因子水平,改善肾功能,缓解病情,改善预后。

[关键词] CRRT;ICU;脓毒症;APACHEⅡ评分

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of CRRT in patients with ICU sepsis. Methods The clinical data of 60 patients with sepsis admitted to ICU of our hospital from January to December 2019 were analyzed. Cases treated with CRRT were included into the observation group (n=30) and those treated without CRRT were included into the control group(n=30). The APACHEⅡ scores, TNF-α, CRP, IL-6, Scr and BUN levels were compared between the two groups before and after treatment for 1 week. The ventilation time, ICU hospitalization time patient outcomes were compared between the two groups. Results ①After treatment, APACHEⅡ scores of the two groups were significantly lower than those before treatment, with statistically significant difference(P<0.05). After treatment, APACHEⅡ scores in the observation group was significantly lower than that in the control group, with statistically significant difference(P<0.05). ②After treatment, TNF-α, CRP, IL-6, Scr and BUN in the two groups decreased significantly compared with those before treatment, with statistically significant differences(P<0.05). After treatment, the levels of TNF-α, CRP, IL-6, Scr and BUN in the observation group were significantly lower than those in the control group, with statistically significant differences(P<0.05). ③The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the observation group were significantly shorter than those in the control group(P<0.05), with statistically significant difference. The improvement rate of the observation group was higher than that of the control group, there was no significant difference between the two groups(P>0.05). Conclusion CRRT can reduce inflammatory factors, improve renal function, relieve illness and improve prognosis in ICU sepsis.

[Key words] CRRT; ICU; Sepsis; APACHEⅡ scores

随着医学的发展,脓毒症的概念不断得到完善,目前认为脓毒症是机体器官功能损害的复杂临床综合征。脓毒症根据严重程度分为脓毒症、严重脓毒症、脓毒症诱发的低血压、脓毒症休克。炎症反应失衡在脓毒症的发生及发展过程中发挥了重要的作用,免疫系统过度激活,释放大量的炎症介质,产生多种炎症因子的瀑布效应,导致正常脏器组织损伤,甚至器官功能障碍、衰竭[1-3]。清除脓毒症过程中机体内過多的炎性介质,对预防脏器功能障碍、逆转病情发展意义重大。连续肾脏替代疗法(Continuous renal replacement therapy,CRRT)用于脓毒症的治疗主要是通过血液净化清除机体内过多的炎性介质,达到治疗的效果[4]。本研究分析CRRT治疗重症加强护理病房(Intensive care unit,ICU)脓毒症患者的临床疗效,以期为临床治疗提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1—12月我院ICU收治的60例脓毒症患者的临床资料进行回顾性分析。60例患者中30例采用CRRT治疗为观察组,另30例未行CRRT治疗为对照组。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准[5]:脓毒症诊断明确[6];年龄≥18周岁;患者或家属对治疗知情同意。排除标准[5]:恶性肿瘤患者;合并肾功能障碍,合并免疫抑制性疾病;中途放弃或转院者。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

两组均根据严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南进行治疗,包括抗感染、液体复苏、氧疗、营养支持等。观察组在此基础上给予CRRT治疗(透析机、血液净化机、血液透析过滤器)。股静脉或颈内静脉置管建立血管通路,肝素或低分子肝素抗凝;采用连续性静脉/静脉血液透析滤过模式,连续超滤时间控制为48 h,间隔24~36 h,血流100~180 mL/min,置换液稀释为30~80 mL/(kg·h),每周透析2次。

1.3 观察指标

①分别于入组时及治疗1周后采用急性生理学及慢性健康状况评分系统(Acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ)[7]对患者病情进行评价,评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性生理评分三部分,理论最高分71分,≥8分为重症;症状、体征分级量化计分:症状包括腹痛、恶心呕吐、腹胀、小便、大便、烦渴、潮热汗出,根据情况评1~3分,症状越重,分值越高;体征包括压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音、假性肠梗阻、手足搐搦、Grey-tuner征、Gullen征、发热,根据情况评1~3分,分数越高情况越严重。②统计两组患者机械通气时间、ICU入住时间、患者转归(好转/恶化)。③分别于治疗前、治疗1周后检测患者炎症指标[肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factorα,TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白细胞介素6(Interleukin-6,IL-6)、血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)]等指标。采集晨起空腹静脉血5 mL,离心后取上清,-80℃保存待测。TNF-α、CRP、IL-6、BUN采用ELISA方法检测,试剂盒由默沙克生物科技有限公司提供。Scr采用ELISA方法检测,试剂盒由合肥莱尔生物科技有限公司提供。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件处理数据,计数资料用[n(%)]表示,采用χ2检验,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗1周后APACHEⅡ评分比较

观察组治疗后APACHEⅡ评分为(10.60±1.20)分,对照组为(13.10±1.60)分,与治疗前相比显著下降,差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后APACHEⅡ评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组治疗前及治疗1周后实验室检测指标比较

治疗后两组TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN较治疗前显著下降,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后观察组TNF-α、CRP、IL-6、Scr、BUN水平显著低于对照組,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 治疗前后两组机械通气时间、ICU入住时间、住院天数、患者转归比较

观察组机械通气时间为(7.30±1.10)d,ICU入住时间为(11.60±1.80)d,与对照组比较显著缩短,差异有统计学意义(P<0.05);观察组好转率为96.67%,高于对照组的83.33%,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

脓毒症是感染导致的炎症反应失控,病情发展迅速、病情危重、预后较差。脓毒症患者感染后免疫系统被过度激活,产生大量炎症介质,炎症因子形成瀑布效应,炎症反应不断放大,并且难以控制,在清除抗原、破碎组织碎片的同时造成正常脏器组织损伤,导致器官功能障碍,甚至衰竭[8-9]。可见免疫功能过度被激活以及其紊乱状态,导致大量炎症因子生成,在脓毒症的发生及发展过程中发挥了重要的作用。研究显示,脓毒症患者休克指数越高,炎症反应越严重,炎性因子水平越高,靶器官损伤也越严重[10]。既往研究显示,CRP、PCT、IL-6、TNF-α、NO、巨噬细胞趋化抑制因子、IL-8、IL-1β、IL-10等均与脓毒症患者的严重程度以及预后密切相关。因此,理论上清除过多的炎症因子,消除炎症因子风暴在脓毒症的治疗过程中应该能够发挥重要的作用。

CRRT相较普通血液透析,血液净化时间延长。单位时间治疗效率下降,从而显著降低血液中溶质浓度以及容量变化对机体的影响,其滤器具有高通透性,并且生物相容性好,能够为重症患者提供内稳态平衡[11-12]。由于CRRT目前广泛应用于肾功能障碍的治疗,与其能够有效清除炎性介质、内源性毒性溶质有关[13]。炎症介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用[14-15]。王洪武等[16]将CRRT应用于老年脓毒症伴呼吸衰竭患者的治疗,治疗后患者IL-8、IL-6、肿瘤坏死因子、CRP均显著下降,肺功能改善显著。关姣等[17]对CRRT治疗脓毒症患者的免疫状态变化进行了分析,结果显示治疗后免疫指标CD4、CD8、CD4/CD8均在治疗后3 d开始升高,5 d达高峰,7 d基本恢复正常水平,补体C3在治疗1 d后开始下降,治疗7 d后下降幅度更大,血清细胞因子CRP、TNF-a水平和Th1/Th2比值均在CRRT治疗后1 d开始下降,3 d后达高峰,5 d后基本达正常。本次研究显示,治疗后患者的炎性因子得到显著下降,与既往研究结果相似。CRRT治疗脓毒症时的参数也有相关研究。徐冬[18]比较不同滤出液剂量的CRRT治疗脓毒症对炎症反应及预后的影响,结果显示,滤出液剂量≥35 mL/kg的CRRT治疗方案治疗脓毒症有效、可行。

本研究中,选择滤出液剂量≥35 mL/kg的治疗方案。治疗后观察组患者血清炎性因子以及相关指标得到显著改善,肾功能指标也得到显著改善,在临床工作中,肾脏功能常常是严重脓毒症患者首先受损的脏器,因此肾功能指标的改善也提示患者病情得到较好的控制[19-22]。治疗1周后,对患者病情进行评估,APACHEⅡ评分得到显著改善,低于对照组,也提示患者病情控制更佳。另外,观察组患者机械通气时间更短,ICU入住时间更短,也提示CRRT治疗后,患者病情控制更快。两组好转率没有显著差异。既往研究结果也并不一致[23-24]。本研究考虑纳入样本量相对较少可能是导致好转率没有显著差异的原因之一,期待在今后的研究中增加样本量进一步进行研究。

综上所述,CRRT治疗ICU脓毒症可降低炎性因子水平,改善肾功能,缓解病情,改善预后。

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