中医药物外治法的临床应用研究进展

刘涛 王子静 杨益 韩国英 朱姗 李楠 李霖 夏庆梅

摘要 中医外治法是中医外科的特色治疗方法,药物经体表皮肤、黏膜、穴位等方式吸收从而发挥临床疗效,在临床应用中对许多疾病的治疗及预后显示出了确切的疗效。药物外治法是中医外治法的重要组成部分,其有多样形式,主要包括膏药、油膏、箍围药、草药、掺药、酊剂、洗剂等,在现代的临床应用研究中疗效显著、应用范围广泛、安全高效、操作简便、不良反应小,在临床中具有重要地位,且形成了独立的理论体系,为我国的医学事业作出了重要贡献。

关键词 中医;药物外治法;临床应用;综述

Research Progress on Clinical Application of External Treatment of Traditional Chinese Medicine

LIU Tao1,WANG Zijing1,YANG Yi1,HAN Guoying1,ZHU Shan1,LI Nan1,LI Lin1,XIA Qingmei2

(1 Traditional Chinese Medicine Research Institute,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 301617,China; 2 Institute of Traditional Chinese Medicine,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 301617,China)

Abstract External therapy of traditional Chinese medicine (TCM) is a characteristic treatment method of surgery of TCM.Drugs are absorbed by skin,mucous membrane and acupoints to exert clinical curative effect.In clinical application,it shows exact curative effect on the treatment and prognosis of many diseases.The external treatment of drugs is an important part of external treatment of TCM.It has various forms,mainly including plaster,ointment,encircling medicine,herbal medicine,admixture,tincture,lotion,etc.In the modern clinical application research,the curative effect is remarkable,and the application range is wide,safe and efficient,easy to operate with small adverse reactions.It has an important position in the clinical,and has formed the independent theoretical system,which has made important contributions to China′s medical career.

Keywords Traditional Chinese medicine; External treatment; Clinical application; Review

中圖分类号:R268文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.027

中医外治法历史悠久,《五十二病方》开创了中医外治法的先河[1],详载了敷贴、药浴、熏蒸、涂敷、烟熏等多种方法,清朝吴尚先《理瀹骈文》的问世标志着中医外治法理论体系的形成[2]。药物外治法是中医外治法的重要内容,其可根据疾病所在部位,以及病情发展变化的需要,将药物制成不同的剂型应用于皮肤、孔窍、俞穴等部位,使药物直达患处,从而达到疏通经络、扶正祛邪、活血化瘀、消肿散结等功效。随着现代研究的不断深入,药物外治法完成了从单味药到复方药,从简单外敷到多种剂型的转变,外治法不断得到升华[3]。我们根据所查文献总结了临床常用的药物外治法,以期为临床进一步的研究提供参考。

1 膏药

膏药古代称为“薄贴”,是按照配方把药物加入植物油或动物油中熬炼成胶状物质,涂在布、纸或皮上而制成的制剂。吴师机把膏药的功效概括为“拔”和“截”。病所结聚,拔之则出;病所经由,截之断邪,“拔”即驱邪,“截”即截断传变途径。膏药的功效重在宣通之法,药物从皮毛入,发挥疗效,使得气机条达而病情自愈。

膏药的临床效果显著,但是传统黑膏药在制备方法上较为落后,对药物的有效成分破坏严重,且含有大量铅元素,长期使用可能会造成铅中毒。相关研究发现采用高分子基质或以其他更安全的基质代替黄丹,经过临床应用,可明显改善膏药的药效,并能提高其安全性[4]。随着现代工艺的不断进步,目前临床中大多数膏药已制成胶布型,更加方便使用。膏药具有较强的黏附力,可以保证长时间贴于患处,并且能有效固定患处。多数膏药具有热疗的效果,能促进局部血液循环,加快病情好转。现临床中膏药多应用于骨性疾病,如关节炎、腰椎间盘突出、颈椎病等。

相关研究发现[5],雷公藤膏药能够改善强直性脊柱炎受试者的疼痛。其采用高分子化学材料制成的基质与雷公藤粉末混合制成雷公藤膏药,检测自制雷公藤膏药在减轻强直性脊柱炎受试者疼痛的疗效。对照组口服来氟米特和白芍总苷胶囊,观察组加用自制膏药,结果观察组受试者在使用雷公藤膏药1个月后,疼痛评分较治疗前差异有统计学意义(P<0.01),而对照组疼痛指数改善程度差异无统计学意义(P>0.05)。另有研究表明[6],膏药能明显改善骨折患者的临床症状,其采用生栀子、续断、赤芍、乳香等制成中药膏药外用于骨折处,结果观察组总有效率92.54%明显高于对照组79.10%,观察组患者明显消肿,VAS(疼痛指数)的评分显著改善。徐蕴杰等[7]研究得出,黑膏药在腰椎间盘突出症的应用中效果显著,能有效改善腰椎疼痛,提高患者的活动能力。另有研究采用针刺董氏奇穴配合膏药外敷治疗肩周炎急性期[8],总有效率达100%,治疗后VAS评分均显著降低。

2 油膏

油膏又称软膏,通过把药物与油类熬制或捣制而成。油膏具有柔软、润滑、使用方便等优点。在油膏的制备上临床中不断改善制备方法,赵贺等[9]研究发现,在温度110 ℃、时间1.5 min、药量与油量比1∶8时,制备出来的紫草油膏中左旋紫草素的含量最高。该临床研究提示在油膏的制备过程中妥善把握煎炸温度、时间、油量与药量比等多方面因素,才能大大提高油膏有效成分的含量。油膏对一些病灶在凹陷折缝之处或大面积溃疡以及干燥皲裂性皮肤病尤为适用。

董兴刚等[10]研究表明油膏在压疮的治疗中疗效确切,创面愈合情况明显改善。其将压疮患者随机分为传统压疮膏组、油膏组。治疗后2组患者的压疮创面均得到改善,但是油膏组在治疗14 d和21 d后,临床效果明显比传统压疮膏组更佳。另有研究将120例肛瘘术后受试者随机分为观察组60例、对照组60例,研究红油膏在肛瘘术后创面恢复上的疗效[11]。结果观察组有效率达100%,研究得出,红油膏能够有效减少渗液、加快伤口愈合。迮侃等[12]研究发现红油膏在慢性皮肤溃疡疾病中疗效显著,治疗后总有效率达64.5%,红油膏可以明显改善溃疡的色泽,减少渗液和疼痛,并能促进创面愈合。相关研究证实黄芩油膏(黄芩100 g煎水浓缩成浸膏,加入500 g凡士林调制而成)治疗血虚风燥型湿疹临床疗效上佳,治疗后患者的症状明显得到改善[13]。

3 箍围药

箍围药又称敷贴、围药。是用药粉和液体(醋、酒等)调制而成的糊剂。徐大椿曾在《医学源流论》中指出“外科之法,最重外治;而外治之中,尤重围药”。在治疗中应用广泛,不论外疡初起、成脓或溃后皆可用之。箍围药在制作时所用的药物多具有束毒,拔毒的功效,以箍束毒邪,消痈散结,所以在治疗一些毒邪浸淫的疾病中具有显著疗效,可束其毒而外散,如虫蛇咬伤、下肢丹毒等病症。

吴冬春等[14]研究表明,箍围药是治疗毒蛇咬伤局部坏死重要的治疗手段,其对22例毒蛇咬伤患者,采用中药箍围(金黄散配合清凉油混合制成糊状外敷)治疗,外敷厚度1~2 mm,黏稠度以既不流淌又不脱落为准,湿度适宜,取得了显著的临床疗效。在丹毒的治疗中,有研究显示中医箍围疗法在治疗下肢丹毒方面疗效显著、并且方便使用[15]。其用中药金黄散掺0.9%生理盐水混合制成,将箍围药均匀敷于无菌棉垫,箍围厚度掌握在0.5~1 cm,把箍围药棉垫敷于患肢,结果观察组20例患者,总有效率达100%。胡峻等[16]观察发现,箍围疗法联合青霉素在丹毒的治疗中疗效甚佳,治疗后总有效率达97.36%,患肢肿胀明显减退、疼痛减轻、肤色和肤温得到显著改善。

4 草药

草药又称生药,多采用野生新鲜的草药,洗净后一般用高锰酸钾溶液浸泡后,捣烂外敷于患处,必要时采用纱布等固定。鲜草药是中医最早的药物治疗方法,其制作方法简单、使用方便、价格低廉、且疗效显著,民间在草药的使用上更为广泛,且积累了很多实用经验,在中医外治法中具有重要意义。鲜草药多具有清热解毒,凉血消肿的效用,临床中多用于毒蛇咬伤、癌性疼痛、骨关节性疾病等。

谢国乾[17]研究证实,鲜草药在毒蛇咬伤应用中操作简单、疗效显著、不良反应小。其取鲜草药(半边莲、紫花地丁、垂盆草、车前草各60~100 g)捣碎,加洗米水和白糖适量,药汁内用药渣敷于患处,患者伤肢制动、平卧休息。58例患者经过5~15 d治疗后55例伤口痊愈,临床症状消失,患者基本痊愈。相关研究发现[18],草药外敷可减少癌性疼痛,其用生栀子、生乳香、木香、丁香、冰片、生石膏等加蛋清和少许白醋调糊外敷痛处,总有效率为91.67%,疼痛明显减轻。另有研究采用鲜草药外敷治疗腰椎间盘突出[19],临床效果显著。其取新鲜药草(伸筋藤、土牛膝、七叶莲、大驳骨等各100 g)捣碎后加米酒和米醋拌匀炒热,外敷患处。128例患者治疗后总有效率高达95.4%。

5 掺药

掺药古代称为散剂,现多称作粉剂。是将不同的药物按照配方的比例,研磨成细粉状,掺杂在一起使用,使用时掺于患处或穴位,必要时加以固定。随着现代制剂水平的提高,现代散剂的制备工艺已经取得了较大突破,相比于传统的人工把药物捣碎,现代的超微粉碎技术以及中药粒子设计技术[20],把散剂的制备提升到了新的高度,能够更精确的进行药物配比、从而提高药物有效成分的含量,更有利于掺药发挥其临床功效。掺药在外科疾病中应用广泛,疗效显著,不论肿疡、溃疡、皮肤疾病等均可使用,尤其在一些术后的恢复期使用较多,可去腐生肌,敛疮愈溃。

相关研究表明,掺药五五丹外用配合三黄汤冲洗并与西药治疗慢性窦道临床效果甚好[21]。其先用三黄汤冲洗,再用掺药五五丹提脓去腐,外用生肌玉红膏,三氯乙酸溶液灌肠治疗。治疗后轻者约12 d恢复,疮周压痛消失,皮下无异常。重者约30 d恢复,无不适感,总治愈率达100%。戴国珍等[22]研究证实锡类散三七粉联合地塞米松外用可显著提高小儿口腔溃疡的临床疗效,可明显减少口腔溃疡面愈合时间,其观察组以锡类散0.5 g加生三七粉1.5 g,再加地塞米松1片(0.75 mg)研磨成粉末,混匀后将药粉撒在溃疡表面,对照组仅用锡类散,结果观察组总有效率94%,对照组78%,(P<0.05)。另有研究显示八宝丹外掺治疗褥疮有显著疗效[23]。八宝丹外掺,上用凡士林纱条盖贴,1次/d,20例患者中,痊愈14例、显效4例、好转2例,总有效率90%。梁伟涛[24]研究发现,八宝丹在肛周脓肿术后的应用中可显著加快创面痊愈。肛周术后采用聚维酮碘消毒后,以生理盐水清洁创面,再用八寶丹掺药外敷创面。结果30例患者,总有效率达100%。殷凡彪[25]研究证实,拔毒生肌散可明显减少跟骨骨折术后伤口的愈合时间。另有研究得出,常规切口感染治疗加生肌散外敷治疗可有效改善患者的血清血管内皮生长因子水平及炎症介质水平,缩短感染恢复时间[26]。

6 酊剂

酊剂是把不同的药材按照药方的一定比例浸泡于乙醇溶液中,取其药液涂抹于患处使用。在酊剂的制备方面,传统方法较为单调,现代临床中在酊剂制备工艺上不断改进方案。杨波等[27]研究通过确定复方参皮酊剂的制备工艺正交实验观测总生物碱的含量,得出了最佳制备方案:以6倍量乙醇回流提取2次,1.5 h/次,浓缩后干燥,再溶解于60%乙醇中,在此工艺制备下复方参皮酊剂有效成分最高。酊剂多具有活血、消肿、疏通经络的作用,临床中多应用于跌打损伤及骨关节炎症性疾病。

谭智怀等[28]研究发现,痛必灵酊剂通过离子导入可治疗早中期膝关节骨性关节炎(OA),对照组:口服布洛芬片0.2 g,3次/d,7 d为1个疗程。观察组:离子导入痛必灵酊30 mL,20 min/次,1次/d,7 d为1个疗程。2个疗程后,骨关节炎指数(WOMAC)观察组显著降低,并明显优于对照组。相关研究证实,虎力散酊剂能有效改善膝关节创伤性滑膜炎患者的临床症状[29]。其用虎力散酊剂(24粒虎力散加入75%的乙醇50 mL浸泡1周备用)再以穴位透入法,治疗后肿胀疼痛评分降低。俞振翰等[30]研究表明,下肢骨折肿胀采用中药酊剂联合活血化瘀方可明显改善临床症状。观察组用酊剂联合活血化瘀方;对照组给予复方七叶皂苷钠凝胶外涂,并口服地奥司明片。对照组在第6天肿胀明显消退;观察组在第4天肿胀明显消退,均与治疗前差异有统计学意义(P<0.05)。谢锐填等[31]研究得出,对青少年特发性脊柱侧弯,采用中药酊剂(草乌、川芎、马钱子、没药等各15 g)联合施罗特脊柱侧弯矫正法具有较高的临床疗效。王红艳[32]观察发现,黄参酊剂外敷可有效缓解急性软组织损伤患者急性期病痛,缩短病程,加快软组织损伤修复,安全有效,值得临床推广应用。

7 洗剂

洗剂是按照药方的不同配比,把不同药物研磨成粉状,溶于水或乙醇中备用。洗剂的临床疗效显著,现代临床研究不断改善制备方案。王玉龙等[33]采用正交试验对复方蛇床子油水混合洗剂的影响因素进行分析,发现在用10倍的水、浸泡1.5 h,煮2次,浓缩比例1∶2,加乙醇静置24 h时,能达到最佳效果。洗剂在临床的应用上逐渐增多,其在使用前需震荡或搅拌均匀,以棉签蘸取涂抹于患处或采用坐浴等方式。一般多用于皮肤病和肛周疾病。

张纪民[34]观察发现,临床使用炉甘石洗剂结合复方氟米松能有效改善皮炎湿疹患者的临床症状,治疗后患者的瘙痒程度和皮损面积都明显改善。孙瑞丽等[35]研究表明,自制脱脂洗剂联合伊曲康唑胶囊治疗头皮脂溢性皮炎(SD)可明显提高临床效果,值得临床推广使用。洪利凯等[36]研究表明,菊爽洗剂熏洗联合痔疮栓治疗混合痔术后疗效显著,其能加快创面的恢复、降低疼痛、改善患者术后的症状。对照组给予马应龙麝香痔疮栓治疗;观察组给予菊爽洗剂合马应龙栓痔疮栓治疗,治疗后观察组总有效率高于对照组;观察组创面愈合时间明显减少,肛管舒张压、最大收缩压明显升高,治疗后生命质量评分显著提高。另有研究证实,补阳还五汤加减结合肛肠熏洗剂坐浴辅治功能性肛门直肠痛疗效显著、疼痛缓解明显[37]。观察组总有效率、疼痛评分均优于对照组。

8 总结与展望

中医药物外治法是中医治疗体系的重要内容,具有使用方便、易于吸收、疗效快、不良反应小等优点[38],近年来在临床中得到广泛应用,不仅在中医外科中得到大量应用,在骨伤科、儿科、妇科的应用中也取得了显著的临床疗效和大多数患者的认同感。《理瀹駢文》说:“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳”揭示了外治法与内治法机制相同,但方式各异。现代研究表明:药物外治法通过经皮给药系统,把药物有效成分经过皮肤吸收进入机体血液循环系统,从而达到有效血药浓度,阻止了胃肠道的破坏及对肝脏的影响,同时也降低了药物毒性对机体的不良反应等[3]。相关研究显示,药物外治法的作用机制与“三微”调平衡、经络腧穴学等因素相关,“三微”即局部“微刺激”“微作用”“微吸收”,药物通过“三微”调节体表“神经-内分泌-免疫”网络机制,从而取得从局部到整体的临床疗效[39]。传统外用制剂在制备方法上较为单一、简陋,现代临床研究在制备工艺上不断创新,各种新型技术不断应用于药物制剂中[40],不断提高其药物有效成分的含量。目前虽然对中医药物外治法的临床研究进展较快,但是对其作用机制的研究相对较少,建议深入开展中医药物外治法的基础研究,以便更好地应用于临床。

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(2020-09-24收稿 责任编辑:王明)

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