中医治疗中晚期肿瘤的策略及理论研究现状

宋涵 葛婷婷 康姣姣 姚慧颖 杜若芳 曹阳

摘要 恶性肿瘤是临床常见的疾病,近些年受到多种因素影响,发病率呈现增长趋势,晚期恶性肿瘤不仅会导致患者的生命质量降低,影响患者的身体健康,导致患者死亡。随着医疗卫生事业的快速发展,中医治疗也更多的应用于恶性肿瘤的治疗。现将从现代医学的发展、中医治疗肿瘤的基础理论、中医治疗恶性肿瘤的策略等方面通过循证医学的方法,系统的阐述中医理论在治疗中晚期肿瘤的策略,分析中医在多种肿瘤中发挥的提高患者高生存率、延长生存时间、提高生命质量、改善不良症状中的功效,为中医治疗中晚期肿瘤的策略及理论研究提供理论基础。

关键词 中晚期肿瘤;研究;中医;治疗;策略;现状

Strategy and Theoretical Research Status of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Advanced Cancer

SONG Han,GE Tingting,KANG Jiaojiao,YAO Huiying,DU Ruofang,CAO Yang

(Department of Oncology,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Abstract Malignant tumor is a common clinical disease.In recent years,it has been affected by a variety of factors,and its incidence has shown an increasing trend.Late-stage malignant tumors will not only reduce the quality of life of patients,but also affect their health and lead to death.With the rapid development of medical and health undertakings,traditional Chinese medicine treatment is also more applied to the treatment of malignant tumors.This paper systematically explains the strategies of TCM theory in the treatment of middle and advanced tumors from the development of modern medicine,the basic theories of TCM treatment of tumors,and the strategies of TCM treatment of malignant tumors through evidence-based medicine methods,and analyzes the effects of TCM in a variety of tumors in improving patients′ high survival rate,prolonging survival time,improving quality of life,and improving adverse symptoms,and providing a theoretical basis for TCM treatment strategies and theoretical research on advanced tumors.

Keywords Advanced tumor; Research; Traditional Chinese medicine; Treatment; Strategy; Current status

中图分类号:R273文献标识码:Adoi:10.3969/j.issn.1673-7202.2021.06.030

中医理论定义肿瘤为由于正气不足,病邪侵入造成的气滞、血瘀、痰凝等形成的实体,即为肿瘤,肿瘤是一种阴阳合体的邪气,具有生命属性。良性肿瘤阴盛而阳微,生长慢而倚伏不移,少伤气血,多属古人所谓积证,恶性肿瘤阴盛而阳亢,故生长快而易于走窜,最耗气血,是谓之癌症。瘤体寄生于体内,与五脏六腑血脉相连,中医中认为癌的病机是由于脾胃功能失常,造成清浊相干,营养机体的精微物质中混杂有污浊之物,日久则正常组织可异化生出肿瘤。体虚之人容易罹患肿瘤,由于局部有实邪,多数肿瘤患者表现出虚实夹杂,寒热错杂的证候群,因此中医大多采用散结等方式进行肿瘤治疗。在命名上,中医也对肿瘤有系统的命名方式,如“骨疽“特指骨的良性及恶性肿瘤,“舌茧”指唇癌,“石瘿”指甲状腺癌,“反胃”指胃癌,“乳岩”指乳腺癌,由此可见中医在癌症的定义及分类学上已有独立的系统和完整体系[1]。由于早期肿瘤的症状并不明显,导致80%的恶性肿瘤患者在发现时已经处于中晚期,错过最佳治疗时机,其病情严重且复杂,治疗效果往往不理想,因此在遵循肿瘤三早原则的同时还要对中晚期肿瘤的治疗进行积极研究。中晚期肿瘤的治疗可分成西医治疗与中医治疗2种,中医治疗中晚期肿瘤较为成熟,在诸多方面均有着广泛应用,如防治手术后肿瘤复发转移、改善中晚期肿瘤临床表现、延长远期生存时间,与放化疗联合治疗,提高肿瘤患者生命质量等,均有理想效果。随着中医治疗中晚期肿瘤的效果逐渐凸显,临床对其进行了相关理论研究,如控制肿瘤转移、抑制肿瘤生长等,均取得了一定成果[2]。

1 现代医学治疗中晚期肿瘤的现状

临床将肿瘤通常分成良性与恶性2种,前者的生长缓慢,不会发生转移,对患者的危害较小且容易治疗,后者又被称为癌症,其具有转移、浸润及无限制生长的特點,对患者的身体健康及器官功能有着极大不良影响,病情严重的患者甚至会死亡,危害极大。恶性肿瘤的临床症状十分复杂,根据肿瘤原发侵犯位置不同,其临床症状也存在一定差异。

临床对恶性肿瘤主要采用TNM进行分期,可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期与Ⅳ期,早期是指Ⅰ期,中期是指Ⅱ期、Ⅲ期,晚期是指Ⅳ期。大部分肿瘤患者在早期的症状不明显或没有症状,而到中晚期时,其肿瘤已经发生转移,该阶段患者的临床症状会加重,几乎无治愈概率[3]。

现代医学治疗肿瘤主要有以下手段:手术治疗、放疗、化疗、免疫治疗等方式。晚期肿瘤采取手术通常无法根治,在多种晚期癌症中,现代医学通常采用多药联合化疗的方法进行挽救性治疗。研究表明:阿帕替尼联合FOLFOX6方案化疗对晚期胃癌患者治疗后观察组血清CA19-9、CEA及VEGF水平低于单独FOLFOX6放疗,无进展生存期为10.5个月,长于FOLFOX6放疗方案的8.5个月;奥沙利铂联合替吉奥(SOX方案)与奥沙利铂联合亚叶酸钙、氟尿嘧啶(FOLFOX6方案)新辅助化疗治疗晚期胃癌差异有统计学意义,SOX方案1年、3年、5年累积生存率分别为97.78%、62.22%、31.11%,新辅助化疗分别为97.62%、50.00%、26.19%;培美曲塞联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌的有效率也可以将总缓解率提升为52.50%,这些联合化疗方案,虽然可以提高患者的总生存时间,但患者表现出大量的临床不良反应[4-6]。

由此,当代医学发展出中医药、中医学联合西医学的晚期癌症治疗方案。研究表明:复方苦参注射液联合舒芬太尼对晚期癌症患者疼痛缓解率为66.25%,显著高于舒芬太尼单药观察组的48.74%,健脾益胃消积汤可以提高晚期胃癌患者化疗的有效率从52%提升至74%,临床收益率从71%提升至89%。患者体内Th细胞,CD8+、CD4+,以及Treg等细胞均出现不同程度的正常化[7-8]。

综上所述,中医药在当前晚期肿瘤的治疗中发挥重要作用,既可以提高患者的总生存率,又可以减少患者的临床不良反应,同时还可以纠正患者异常的免疫系统。对当代医学发展起着关键作用。

2 中医学对中晚期肿瘤研究理论

中医学将肿瘤的病机主要归纳为:正虚邪实、脏腑失调、毒热蕴结、痰结湿聚、气滞血瘀等方面,而中晚期肿瘤患者的正虚邪实表现尤为明显。中医学认为恶性肿瘤为人体正气虚损后,外邪乘虚而入,导致机体脏腑气血阴阳失调,出现气滞血瘀、痰湿结聚、热毒内蕴等病理变化,日久而成积块。晚期肿瘤中医病机表现为正气极虚,邪毒合并体内痰瘀等病理产物进一步损害各脏腑功能,因而虚则更虚、实则更实;虚无以制实、实更致正虚。

肿瘤的历史沿革在我国中医典籍及古代文献中有着相关记载,我国记载肿瘤最早的文献是距今3 500多年的殷商甲骨文。当时就有“瘤”字的出现,该字从“疒”“留”,说明那时对肿瘤病已有“留聚不去”的认识。在周代《周礼·天官》中论述医生职责分工时,亦谈到了“疡医掌握肿疡……”之说,肿疡含义包含了肿瘤。在先秦时期,中医的奠基著作《黄帝内经》记载了“昔瘤、肠覃、石瘕、癥瘕、癖结”等多种与某些肿瘤临床表现相似的病种。当时对肿瘤的病机,已经有多方面的认识,可归纳为以下几个方面病机:外邪侵害,如《灵枢·九针论》讲:四时八风之客于经络之中,为瘤病者也;水土不适。如《吕氏春秋·尽数》讲:“轻水所,多秃与瘿人”(包括甲状腺肿瘤)。饮食不调,《素问·异浊方宜论》讲:“东方之城,……皆安其处,美其食,……其病皆痈疡”。情志失常:《灵枢·百病始生》篇指出:“内伤于优怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝气蕴里不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣”。东汉时期,医圣张仲景对肿瘤与非肿瘤在临床表现和预后方面的区别有了进一步的认识。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》提到“积者,脏病也,终不移,聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治”。晋代葛洪《肘后方》《外台》中用“海藻酒方疗颈下卒结囊,渐大,欲成瘿者(甲状腺肿大)”有较强的特异性。唐代孙思邈所著的《千金要方》《千金翼方》及王焘所著的《外治秘要》,对唐代以前验方进行了总结,仅《外台秘要》一书就收集了防治瘿瘤的验方36首。宋(金)元时期,公元1170年,东轩居士《卫济宝书》中,第一次用“癌”字,将其作为一个特定的病名[9]。明清两代,对肿瘤的发病原因有进一步认识,《医编》原作者何梦瑶说:“好热饮人,多患膈证”“酒客多噎膈,好热酒者尤多,以热伤津液,咽管干涩,食不得入也”。同时认为,年龄越大,其脾胃功能越差,肾气越衰,机体功能容易失调,容易受到致癌因素的影响而发病。明代张景岳,在《景岳全书》中说:“脾肾不足及虚弱失调之,多有积聚之病”。这些观点对肿瘤临床的辨证,都有较大的指导作用。新中国成立以来,在继承中医历代前辈的基础上,利用现代医学的先进诊断原则,结合中医学丰实的临床实践,制定了丰实的中医治疗法则和方药。20世纪80年代,贾堃主任医师编撰了《中医癌瘤证治学》,其翻译后被广泛传播,其所创制的平消片被广泛使用,为临床抗肿瘤治疗提供了极大帮助[10]。同时在近50年,相关学者专家对中医治疗中晚期肿瘤进行了理论研究发现中药在诱导肿瘤细胞凋亡、调整免疫等方面发挥重要作用:细胞实验表明多种中药提取物对肿瘤有杀伤作用:黄酮类中药单体通过PI3K/Akt信号通路抑制肿瘤生长和迁移;苦豆碱(喹諾里西啶类生物碱)与SCA6键合能力最强(键合常数20.55×106 mol/L),苦豆碱、粉防己碱、蝙蝠葛碱、蝙蝠葛苏林碱、奎尼丁、奎宁、长春新碱和钩吻素子8种生物碱对HepG2均有较强的体外抗肿瘤作用;体内实验表明,在荷瘤小鼠模型中,二仙胶汤能够解除机体免疫抑制状态,促进机体产生IL-7,调节IL-7介导的Wnt/β-catenin信号通路,减少肺癌组织中耐药相关基因的表达,显著抑制Lewis肺癌小鼠体内肿瘤生长;临床试验表明,对于晚期大肠癌患者,根治术后患者的无病生存期为(36.64±31.02)个月,5年生存率为79.81%(83/104);晚期带瘤患者的总生存期为(28.62±20.31)个月,无进展生存期(13.53±8.36)个月;纯中药观察组的总生存期为(8.31±4.52)个月,配合中医药观察组的总生存期为(33.48±27.62)个月[11-14]。由此可见,中医学对中晚期肿瘤研究理论有充足的理论基础。

中医学不同于现代医学那样从细胞分子水平研究肿瘤,其研究理论依据多从生物学水平宏观角度加以探索,认为肿瘤的起因是多种多样的,主要从内因和外因2个方面研究。外因主要从六淫、伤食等邪毒角度进行针对性研究,内因主要从脏腑经络失调、阴阳气血亏损、正气先虚角度针对性研究。因此中医对晚期癌症的研究理论多集中于喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,气化受阻,脏腑正常生理功能等多方面方面进行理论研究。

3 中医理论指导下治疗中晚期肿瘤

3.1 中医理论中不同时期癌症的治疗原则 中医对肿瘤的治疗原则按照3个时期,分别采用不同方式治疗:1)若是初期患者一般邪气较盛,以祛邪抗癌为主。2)若是中期的患者,一般正气逐步消耗,以攻补兼施为主。3)若是晚期的患者一般正气虚弱,以扶正补虚,兼以祛邪抗癌为主。这与中医理论认为肿瘤为正气不足,病邪侵入造成的气滞、血瘀、痰凝而形成相辅相成。当前,中晚期肿瘤是中医研究的热点,中医以祛邪扶正为治疗原则予以干预治疗:祛邪:其是指对热毒、癌毒、寒毒及痰瘀湿邪进行祛除,据此可采取解毒清热、祛湿化痰、散结软坚、化瘀活血。西医认为中晚期肿瘤患者,若不是需要减轻症状,则局部治疗很难起到作用,但中医则认为癌毒会对患者的正气造成损伤,若能够减轻癌毒,则会有利于正气恢复[15]。所以西医中能够使癌细胞负荷减轻,使肿块缩小的治疗方法都可以归属于中医的祛邪治疗。中医认为中晚期肿瘤患者的正虚主要表现为气血不足,阴阳失衡及脾亏肾虚,所以对其进行扶正治疗应该对气血、阴阳及脾肾采取针对性方法,脾、肾乃是后天与先天之本,前者主运化,后者则主生殖,前者与肝的联系密切,后者则与肝同源,所以在进行气血调理及补肾健脾的同时,还要对调肝进行兼顾。

3.2 中医理论中肿瘤的治疗策略

3.2.1 中医辨证治疗 目前中医将中晚期肺癌患者分成4型:1)痰湿内阻型,其主要发生于癌性胸腹水、肝肾功能障碍患者,中医对该型患者以化湿、补肾健脾、温阳为治疗原则,通常采用真武汤加减、五苓散加减等方剂进行治疗;2)气血两亏型,其主要发生于经过数次化疗或放疗后出现骨髓造血功能障碍的患者,中医对该型患者以养血、补肾健脾、益气为治疗原则,通常采用归脾汤加减、八珍汤加减等方剂进行治疗;3)血瘀气滞型,中医对该型患者以止痛、化瘀、活血、缓急为治疗原则,通常采用桃红四物汤加减、血府逐瘀汤加减、大黄蟅虫丸等进行治疗;4)热毒中医内蕴型,该型患者的证候群是由于正邪交炽、正虚邪实而导致的,主要发生于存在感染或进展期肿瘤患者,中医对该型患者以软坚散结、解毒清热为治疗原则,通常采用清瘟败毒散加减、五味消毒饮加减等方剂进行治疗[16]。此外,部分学者将对中晚期肿瘤作出其他分型方法,目前主要包含13个证候分型,如血瘀型、阴虚型、气滞血瘀型、气阴两虚型、阳虚型等。针对不同类型的肿瘤患者,中医治疗原则已经具有完善的诊疗指南,并且具有行业代表性,中华中医医学会编撰的《恶性肿瘤中医诊疗指南》已经开展了推广工作。其中非小细胞肺癌中医治疗指南在国内65家医院推广应用8万多例,循证证据表明,中医药参与的综合治疗可以明显提高肺癌的临床疗效。将晚期肺癌患者的中位生存期延长了3.47个月;降低肺癌术后复发转移率6%;减少了肺癌放化疗及靶向治疗相关不良反应;提高了肺癌患者生命质量[17]。由此可见,中医治疗肿瘤已经有了循证医学的证据,并制定中医肿瘤辨证分型标准、治疗原则及治疗途径,并根据国际循证医学证据分级标准推荐诊疗方案。

3.2.2 中药方剂联合化疗药物治疗 大部分中晚期肿瘤患者主要为化疗或放疗,其虽然具有良好的治疗效果,但其治疗疗程长,使用剂量大,治疗过程中患者会出现不同程度的不良反应,影响患者的治疗体验,部分患者甚至因不良反应而中止治疗,影响其预后及治疗效果。在多项研究证明,中医辅助放化疗,可以减轻患者的不良反应,保证治疗效果。主要为以下几个方面:1)口舌糜烂,主要发生于接受放疗的患者中,中医以解毒清热、降火滋阴为治疗原则,通常采用五味消毒饮加减、沙参麦冬汤加减、知柏地黄汤加减等方剂治疗;2)心脏毒性,主要是阿霉素导致,中医以益气复脉、安神宁心为治疗原则,通常采用天王补心丹加减、归脾汤加减、柏子养心丸加减等进行治疗;3)骨髓抑制,是化疗、放疗损害造血系统而导致的,中医以宁心健脾、补血益气为治疗原则,通常采用八珍汤加减、十全大补汤加减等方剂进行治疗;4)胃肠道反应,主要是放疗药物所引发的,患者会出现强烈恶心、呕吐,甚至会导致电解质紊乱,中医以和胃降逆、理气健脾为治疗原则,通常采用丁香柿蒂散加减、旋复代赭汤加减等方剂进行治疗;5)肾毒性,主要是化疗药物损伤肾功能导致的,中医以利水化湿、补肾健脾为治疗原则,通常采用五皮饮加减、芪苓汤加减等方剂进行治疗。研究表明:八珍汤联合化疗治疗晚期结肠癌的疗效显著,总有效率高于单独化疗组,联合组患者血清中CEA、CA199水平显著低于单独化疗组。经Kaplan-Meier曲线发现,联合组患者治疗后生存状况优于单独化疗组;而对于食管癌,疗效89.74%(35/39)和QLQ-C30评分(74.45±5.42)分大于对照组的66.67%(26/39),(65.62±5.61)分,其不良反应发生率(20.51%)则小于对照组(46.15%)[19-20]。由此可见,中药联合西药可以有效抑制肿瘤生長,提高患者的生命质量,是中药治疗晚期肿瘤的策略之一。

3.2.3 中药离子导入联合化疗方案 中药离子导入是中医治疗中晚期肿瘤的常用方式之一,属于中医外治法,能够通过体表给药,药物能够通过黏膜与皮肤表面吸收,使药效直达病灶,效果更为理想,同时能够避免因口服而导致的不良反应。而中晚期肿瘤患者的正气已虚,其脾胃吸收能力降低,所以仅采用口服用药的效果往往较差,采用中药外治法则更为有效。以往多采用中药外敷,但这种治疗方法的渗透比较缓慢,而电离子导入则能够利用异性相吸与同性相斥的原理使药物离子进入患者体内,效果较明显。临床研究表明:中药离子导入法治疗晚期原发性肝癌临床有效率从60%提升至90.9%,并减轻患者疼痛等不良反应。局部中药离子导入配合复方苦参注射液治疗晚期癌症患者,总有效率为87.5%,高于对照组的78.5%,患者的呕吐等不良临床症状显著减少[21-22]。由此可见,在循证医学角度,中药离子导入是晚期肿瘤治疗有效的中医治疗策略之一。

3.2.4 温针灸联合辅助化疗方案 温针灸能够有效治疗中晚期肿瘤,通常于术后使用,能够有效改善患者的生命质量,并降低患者出现并发症的概率。多项临床试验表明:经温针灸治疗后,肿瘤化疗所致呕吐、口干、头晕、腹部不适均有5%~10%的降低,临床总有效率可从76.6%提升至90%[23-24]。

以中晚期胃癌为例,通常选取两侧气海穴与足三里穴,同时还可增加太冲穴、内关穴与三阴交穴,指导患者采取仰卧体位,使其身体放松,对选取穴位进行一分钟揉按,对穴位进行消毒,然后刺入毫针,进针深度约为1.5寸,将垫片放置于针刺位置皮肤以免烫伤,得气后采取补法,将艾柱放置在针尾,然后点燃,治疗1次/d。温针灸疗法,其治疗方式是将毫针针刺、以及艾卷灸法进行结合,通过对人体的经络穴位进行温热性刺激,具有极为明显地温经络、散寒,以及调和气血的效果,同时并不具备药物成瘾性,使用方式简单,在癌痛治疗方面有着独特的优势和效果,临床多方认证中其效果明显。在恶性肿瘤患者的治疗中,选择使用气海穴、内关穴、太冲穴等效果明显,温针灸疗法可以根据患者不同的疼痛部位,对穴位进行选择和治疗,止痛效果与单纯用西药相当,虽然维持时间较短于西药,但患者无明显不良反应出现。由此可见,温针灸也是中医治疗晚期肿瘤患者,提高患者生存治疗的一种有效策略。

4 结语

随着医学技术的不断发展进步,中医治疗中晚期肿瘤不断发展与完善,受到了诸多专家学者的重视与关注,《中医药创新发展规划纲要(2006-2020)》(国科发社字〔2007〕77号)确立了我国中医药创新发展的总体目标:重点突破中医药传承和医学及生命科学创新发展的关键问题,争取成为中国科技走向世界的突破口之一,应用全球科技资源推进中医药国际化进程[25]。《中华人民共和国中医药法》2017年7月1日正式施行;2015年公布的新一版全球疾病代码中,新增传统医药章节,中医药治疗获国际社会认可。依据以上两部纲要和药法,我们应积极开展中医治疗中晚期肿瘤的理论研究,以其为指导,应用现代化技术对中药复方及单味中药的化学成分进行深入研究,以药效为标准对其物质基础展开探讨,研发出更加安全且高效的肿瘤治疗药物。中医治疗中晚期肿瘤有着广阔的发展空间及光明的前景,任重道远,望勉励。

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