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医保跨省异地结算问题及解决措施

镇雄伟

[摘 要]随着我国逐步开展医保跨省异地结算工作,近些年医保异地结算的数量显著增加,方便异地住院患者的同时,也暴露出很多异地结算问题。在这样的背景下,需要分析医保跨省异地结算存在的问题,联系实际情况给出解决措施,全面推进医保异地结算工作。

[关键词]医保跨省 异地结算 报销

中图分类号:F842.684;R197.1 文献标志码:A

医保跨省异地结算极大方便医保患者异地就医和费用结算报销,使参保人员对医保政策的获得感有了极大的提升。国家基本医疗保险异地就医结算系统正式上线试运行是关系千千万万人切身利益的福音和民生工程。如何将好事办好、稳步提升、逐步扩大,仍需要围绕这个热点做些有益探索。

一、医保跨省异地结算的重要性

(一)适应人口流动趋势

城镇化进程加快使越来越多的农村人口涌入城市。据2014 年流动人口动态监测调查数据显示,我国约有1.9 亿农村户籍流动人口,其中约有 2/3为跨省流动,包括务工、经商人员及其家属,他们离开参保地去外地工作,其就医费用直接结算的需求亟待满足[1]。而跨省异地就医直接结算是这部分人群更好享受医疗保险待遇的重要保障。

(二)适应人口老龄化发展

目前,我国人口老龄化不断加剧,家庭养老模式下许多老年人跟随子女在其居住地生活。除此之外,随着人们养老观念的转变,出现了季节性旅居的退休人员,他们选择在气候环境条件适宜的地方养老。作为医疗高需求人群的老年人,身处外地需要跨省异地就医直接结算保障其享受医疗服务后及时方便地得到报销。

(三)满足人们对医疗卫生服务的不同层次需求

随着生活水平的提高,人们对于卫生服务的需求标准也在不断提高。但我国医疗卫生资源配置不均衡使得医疗服务水平低的地区的人员选择去拥有优质医疗卫生资源的地区就医,而他们的医保及时报销问题可通过跨省异地就医即时结算解决。

二、跨省异地就医结算存在的问题

(一)各统筹区医保政策不统一,待遇差问题突出

目前,我国各统筹地区运用不同医疗费用报销的“药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录”,在跨省异地就医结算中,由于三大目录标准参差不齐,大大降低了就医费用的报销效率,并增加了报销的时间与经济成本[2]。同时,我国跨省异地就医结算实行“就医地目录、參保地待遇”,但各个统筹区医保报销政策差异大,尤其是在一些特殊药物、医疗耗材方面,由此造成费用报销待遇差问题。

(二)预付金拨付与清算周期长

由于跨省异地就医结算涉及部门多、环节复杂、链条长,资金在参保地与就医地之间周转所需时间长,造成预付金拨付周期延长。同时,费用结算信息量大、手续繁琐,资金清算的周期也有所延长。而对于具有优厚医疗资源条件的就医地来说,在资金到位不及时时,其垫付压力大。

(三)信息技术落后,系统建设不完善

异地就医医疗信息系统接口不一致、接口改造费用昂贵。各地区制发的社会保障卡各不相同,并且读卡设备也不一样,部分地区人员甚至无社会保障卡。此外,由于国家和各省级信息系统刚建成不久,系统稳定性差,常常出现平台信息报错。

(四)医保监管难度大,压力重

我国各地区医保经办机构与定点医疗机构缺乏有效的沟通,异地就医的监管成本高、调查取证难、违规处理落实难,使得异地就医监管难度增加,从而在监管不到位的时候,出现各种方式的骗保、套取医保基金的行为。

(五)备案流程手续繁琐

由于参保人员对政策不了解,对就医流程不熟悉,参保地备案时将统筹区弄错,导致与就医地的统筹区对应不上,常常出现备案不成功现象。此外,备案手续流程繁琐,参保人员需与多部门交涉并准备各类证明材料,如准备不充分,可能需要多次往返两地[3]。

三、解决跨省异地就医结算问题的对策

(一)制定统一的医保政策,告知待遇差情况

首先,各省逐步建设统一的药品目录、诊疗项目、服务设施信息标准库,对于三大目录进行统一编码,方便报销时查找与比对。其次,针对待遇差问题,各省经办机构在备案登记表中添加温馨提示,告知参保人员可能出现待遇差,并对于两地报销待遇差别大的参保人,特殊情况特殊对待,给予适当的政策性补偿。

(二)加大政策的宣传力度

目前的异地结算备案流程比较繁琐且每个地区的要求都不统一,有的地区只需备案一次即可多次住院,有的地区则需要住院一次备案一次。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人由于长期在异地居住,尤其是老年人可能长期反复住院,对于以上三类人员建议简化备案流程,做到一次备案多次住院,或者简化流程,利用网络方式申请完成异地结算的备案,减轻参保人的负担。同时,可研究网上材料申报、限时批复、数据全国共享模式,逐步扩大受惠范围,且将享受短期或长期异地就医待遇的标准统一化、规范化。

(三)优化资金的周转程序,提高效率

各省建立省级异地就医财政专户,将省级预付金预留归集到省级财政专户,不再由下级上缴,优化周转程序。对于预付金多次拨付不及时的地区,就医地可停止对其参保地人员异地就医报销。同时,参保地就医地在资金清算时简化不必要的手续和流程,提高资金清算效率。针对就医集中地区,参保地根据实际情况提高预付金的划拨额度,减轻其垫资压力。

(四)加强信息系统建设

依托金保工程完善省与国家信息系统对接,针对昂贵的接口改造费用,人社部可与软件公司协商团购降低费用。全国制发统一的社会保障卡,对于偏远落后地区可采取上门服务,帮助其发放与激活社会保障卡,逐步实现社保卡申领、发放和服务全程无纸化办理。针对系统稳定性,人社部可公开招标系统技术运行维护服务公司,安排专人定期对系统进行维护和优化。

(五)加大医保监管力度,引入第三方机构参与

各单位建立联系人制度,公开联系人的联系方式,利于各机构之间信息交流。建立异地就医协查机制,与第三方机构进行合作,对于住院时间偏长、费用过高的人员进行实地核查。加大违规的惩罚力度,对于严重违规的定点医疗机构和医保医师,取消其定点资格与医保医师资格,并对外公开违规信息。

(六)加强人员培训,简化备案流程

参保地经办机构对业务经办人员加强培训,让他们实时了解各方面政策信息,在参保人员办理备案时,就各项政策及就医流程进行详细讲解,让参保人员了解明白。同时,为简化备案流程,参保地经办机构实行一次性告知制度,将备案所需材料全部告知清楚,防止参保人员来回奔波。此外,开通电话、公务邮箱、微信、手机 APP 等多种备案渠道,尝试异地转诊备案由医院端直接上传信息,社保经办机构网上审核方式。

四、结语

跨省异地就医门诊费用直接结算于2018年9月在长三角地区(上海市、江苏省、浙江省、安徽省)已先行开展试点工作。2019年4月18日,国家医保局胡静林局长一行参加了长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算工作推进会。本次推进会主要是在总结2018年试点的基础上,扩大门诊费用直接结算范围。胡静林局长指出,长三角地区在全国范围内先行先试跨省异地就医门诊费用直接结算,是认真贯彻落实党中央关于长三角一体化国家战略的重要举措,必将有力促进三省一市医疗资源共享及人口流动,进一步增强长三角区域发展的活力。胡静林局长表示,国家医保局将认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,把这项工作作为重要的政治和民生工程,加强宣传、简化管理、优化服务,稳步扩大定点范围、不断完善系统功能,强化属地监管,为长三角地区参保人员异地就医提供更多便利。

参考文献:

[1]黑蕴红,杜会征.我院开展异地就医直接结算工作的经验浅谈[J].临床医药实践,2018,27(6):477- 479.

[2]齐家佳.全国跨省就医异地即时结报现状及建议[J].中国管理信息化,2018,21(4):26- 27.

[3].全国医保联网和跨省直接结算将完成[J].中国医疗保险, 2017(10):71.

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