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公共卫生学科作用在新冠肺炎疫情防控中的凸显

杨芊 徐小林 赵鸿辉 吴息凤

①Acheson,1988,Public health in England:The report of the committee of inquiry into the future development of the public health function (“Acheson Report”)

摘要:防控新冠肺炎疫情,公共卫生学科的作用凸显。本文通过回顾2003年“非典”疫情及17年来公共卫生学科发展的历程,考察了公共卫生学科在此次疫情防控中的作用,以及存在的问题和不足,并从中提出了我国公共卫生、疾病预防控制系统及学科发展的任务与目标,特别是在人才培养、风险沟通及心理健康干预方面。

关键词:公共卫生学科;新冠肺炎疫情;疾病预防控制系统;风险沟通;心理健康干预

中图分类号:R18文献标志码:A文章编号:1007-9092(2020)02-0075-006

在2020年初抗击新冠肺炎疫情中,人们不断认识到“医疗是处理存量,疾控才是控制增量”这一传染病防控的事实。在应对此类重大公共卫生事件中,公共卫生专业人员是主要力量。然而,长期以来,公共卫生体系及学科建设没有得到足够重视。本文围绕这次抗击新冠肺炎疫情事件展开,介绍公共卫生学科的范畴和重要性,梳理“非典”后我国公共卫生事业的发展,以及在本次应对新冠肺炎疫情中各地公共卫生体系的应对,分析从抗擊“非典”到新冠肺炎疫情暴露出我国公共卫生事业和公共卫生学科的尴尬处境,最后针对本次疫情,提出我国公共卫生及疾病预防控制系统需要改进之处,特别是风险沟通及心理健康干预方面。

一、问题的提出

新冠肺炎的影响堪比2003年的“非典”,对人群健康及社会发展均造成了严重危害。作为烈性传染病引起的公共卫生事件,其防控和治理有赖于公共卫生体系。公共卫生是指“通过社会有组织的努力来预防疾病,延长寿命和促进健康的艺术和科学”①。其工作范围包括疾病防控(传染性和非传染性疾病)、环境卫生与职业卫生、营养与食品安全、健康教育与健康促进、健康的社会决定因素等;其目的是通过发展社会体制,保证每个人都享有足以维持健康的生活水平和实现个体健康地出生和长寿。“非典”之后,我国高校公共卫生学科得到了一定程度的发展,范畴越来越广,延伸到了全人群、全生命周期的健康管理。

在此次疫情中,新型冠状病毒(2019-nCoV)特点是传染性强中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组:《新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识》,《中华流行病学》,。,未表现出症状的潜伏期感染者也具有传染性,这种情况以前在SARS时没有发生Mahase E.. China coronavirus:mild but infectious cases may make it hard to control outbreak, report warns. BMJ (Clinical research eds.) 2020;368:m325.。目前专家认为经呼吸道飞沫传播和密切接触是主要的传播途径,也存在粪-口传播的风险国家卫生健康委员会办公厅.国家中医药管理局办公室:《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》;国家卫生健康委员会办公厅:《新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版)》。。因为是新发传染病,人群没有免疫力,人群普遍易感。这次新型冠状病毒的流行特征经历了局部爆发、社区传播和大范围传播三个阶段。目前其特效药和疫苗的开发还需要相对长的周期。这决定了防控工作的重点是科学精准地对全人群进行识别、分类,然后采取疾病防控策略措施。2020年1月20日,国家将新型冠状病毒纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的预防和控制措施,包括疫情信息监测,传染源隔离,加快疑似病例的诊断,密切接触者管理,聚集性疫情防控,返城人员的疫情防控,院内感染防控和社区防控。这一工作是公共卫生从业者的核心职业任务。

二、“非典”后我国公共卫生事业的发展与

本次疫情中各地公共卫生体系的应对2003年的“非典”疫情是对我国公共卫生能力的巨大考验。据世界卫生组织统计,截至2003年8月7日,全球累计病例共8422例,其中中国内地累计病例5327人,死亡349人,居世界首位Data from World Health Organization, 2003.8.15.。“非典”给我国以及全球的社会和经济发展带来巨大影响。比如,在非典期间,我国第二季度国内生产总值增速与预估值相比降低3.1%(预估值为98%,实际值为67%)Keogh-Brown,M.R.,& Smith, R.D.. The economic impact of SARS:how does the reality match the predictions?[J]. Health Policy (2008);88(1):pp.110-120.。公共卫生及疾病防控体系落后而带来的疫情控制不力是造成这些损失的主要原因。

在疫情暴发之初,政府未意识到它的巨大危害性,SARS疫情信息不公开透明。对于已经发生的疫情,防治重点放在了临床治疗,未能及时控制疫情传播。随着疫情的不断扩大,许多公共卫生专家开始介入防控策略措施制定,运用专业知识,指导疫情防控。疫情之后,为了加强我国突发公共卫生应急能力,国家加大对公共卫生的投入,公共卫生学科也因此得到了发展。政府投入117亿元解决国家、省疾控中心的软硬件设施建设。建立了“横向到边、纵向到底”的网络直报系统,有效监控任何新发传染性病例,尤其是不明原因肺炎,使得国家疾控中心在内的各级疾控部门第一时间了解情况周洁:《回顾2003非典:被改变的命运和机制,武汉肺炎将会改变什么?》,《新民周刊》,第1029期。。这个直报系统在这次新型冠状病毒肺炎疫情中发挥了重要作用。中国疾控中心科研人员在一个星期左右的时间里成功检测新型冠状病毒基因序列并传送国际中心网络,使得各个部门第一时间掌握病毒信息。

我国公共卫生系统建设的成效非常明显,嗣后17年中,在国家乃至各类全球性公共事件中发挥着巨大的作用,得到世界卫生组织及其他国家的称赞。“非典”之后,中国经历了禽流感、甲型H1N1流感,中东呼吸综合症疫情等公共卫生突发事件。2009年,在墨西哥、美国相继爆发甲型H1N1疫情之后,中国政府就国内情况及所采取的应急措施进行了及时的通报,避免发生社会恐慌,稳定民心。而美国政府经历了六个月才宣布全国进入紧急状态。当年至少导致18449人死亡,6000万人感染。根据美国疾病预防与控制中心2012年报告的最终统计,全球死亡人数接近30万人Dawood,F. S., Iuliano, A. D., Reed, C., Meltzer, M. I., Shay, D. K., Cheng, P. Y., ... & Feikin, D. R. (2012). Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation:a modelling study. The Lancet Infectious Diseases, 12(9),pp. 687-695.。在2019-2020流感季中,美國1900万人感染流感,至少1万人死亡,预计流感季将持续至2020年5月。2015年韩国爆发中东呼吸综合症疫情。除去韩国本身的气候条件适宜病毒滋生以外,韩国狭小的病房空间以及无保护的看护探望活动导致疫情大面积传播,最为舆论诟病的是政府应对不及时,疫情防控出现漏洞。早期控制本是传染病管理的最重要工作,由于政府对于病毒传染力的判断失误,信息不透明,耽误了疫情防控。中东呼吸综合症疫情不仅影响了韩国的国家形象,还影响到韩国的旅游、贸易、股票和教育等各个方面。韩国官员曾表示,中东呼吸综合征的扩散给韩国经济带来的打击将比“世越号”沉船事故更严重。在中国香港、广东等地也发现确诊病例,而中国凭借非典之后建立的卫生体系,展现出强大的监控和反应能力,凭借及时和全面的信息公开制度,高效而完善的应急预警和处理机制,成功地在疫情初露苗头时将其遏制黄晓燕、袁政安、何懿、陈昕、徐奕丽、刘杰、宋耀君:《上海市应对新型流感疫情策略及措施》,《中国卫生资源》,2019年第4期。。

本次新冠肺炎疫情爆发后,很多省份迅速响应。截至2020年1月26日,全国30个省、市、自治区启动重大突发公共卫生事件一级响应,涵盖总人口超过12亿。重大突发公共卫生事件一级响应是指在发生特别重大突发公共卫生事件时,省指挥部根据国务院的决策部署和统一指挥,组织协调本行政区域内应急处置工作。其主要工作内容包括及时向国务院报告,在国务院统一领导和指挥下开展工作;收集、评估、报告、发布突发公共卫生事件信息;划定控制区域;强制控制措施;流动人口管理;实施交通卫生检疫;信息发布;开展群防群治。

武汉市作为新冠肺炎疫情核心区,发现第一例病情之后,没有及时重视并采取流行病防控的措施,导致错过了控制疫情传播的黄金时期。作为重要疫情传播源头的华南海鲜市场不及时关停;早期官方通报内容为“有限人传人”“可防可控”;举办百家宴,团拜会等大型集群活动。新型冠状病毒自2019年12月中旬以来,就开始了人际传播,在1月24日湖北省才从二级响应上升为一级响应。湖北省及武汉市的早期防控不力是造成此次疫情在全国范围内蔓延的主要原因。可见我们在这方面还有很大的缺陷和不足之处。虽然我们已经有中心控制的电子报告系统,能第一时间把疾病信息传到省和国家疾控中心,防控决策却需要各级政府实行,官方信息的正确性和科学性非常重要。这方面的管理和配合缺陷是这次疫情大规模爆发的关键原因之一。

河南省在1月25日启动一级响应后,采取了一系列强有力措施,发布通告,提出了八项举措:严格实行属地管理制度、严格实施隔离措施、切实加强社会面管理、严格疫情报告制度、加强医疗机构管理、做好物资保障工作、加强舆论引导、维护社会稳定。河南政府12月就停了开往武汉的班车;1月21日全面停售活禽;各渠道不停轰炸预防疫情信息:短信、电视、报纸、公众号;第一时间设立了130所定点医院,严阵以待;河南村民穿上防护服,在村口拉开各类防控横幅。政府出台相应措施,激励专家人才在抗疫一线担当作为;河南日报:《河南省出台7项措施激励专家人才在抗疫一线担当作为》,河南省人民政府门户网站,2020年2月8日,https://www.henan.gov.cn/2020/02-08/1289690.html。省卫健委科普宣传工作组整合多方资源,迅速形成了全媒体、全覆盖的传播格局,用科普知识打好防疫“主动仗”;《省卫健委:用科普知识打好防疫“主动仗”》,《河南日报》,河南省人民政府门户网站,2020年2月10日,https://www.henan.gov.cn/2020/02-10/1290049.html。各地区因地制宜发挥疫情防控优势,发挥大数据、人工智能、物联交通多项优势;《河南省新冠肺炎疫情防控工作第六场新闻发布会召开因地制宜打好疫情防控攻坚战》,《河南日报》,河南省人民政府门户网站,2020年2月10日,https://www.henan.gov.cn/2020/02-10/1290047.html。百姓自我管理自我服务,发挥群众智慧,编写防控顺口溜,保障农村地区健康;社区志愿者落实社区防控,落实信息监测和居家隔离观察。可以说,河南省的防控是自上而下协调合作的防控工作,是值得各省市学习的防控经验。

浙江省在1月23日启动一级响应,这也是在全国范围内第一个启动一级响应的省份。浙江省以关注民生闻名,当全国的口罩供应普遍陷入紧缺状态时,2月1日杭州市政府推行药店免费派送口罩,结果导致街上排起长队,好不容易达成的居家隔离局面被轻易打破。后来浙江大学公共卫生学院的老师将情况反映给市长,市长立即采纳公卫专家的意见。次日,杭州市新型冠状病毒肺炎防控指挥部发布了《关于预约发放口罩的补充说明》,其中提到为减少人员流动和集聚,市民成功预约的口罩,相关部门将统一配送上门。当全国的隔离和封锁持续了两周之后,国民经济面临巨大考验。温州市作为浙江省的重灾区,直接向浙江大学公共卫生学院求援,寻求提供区域返工复工的公共卫生方案。专家们根据国家和浙江省官方的疾控指南,结合具体实际情况,经过严格论证和商讨,采用大数据进行预测,提出只要没有新的传染源的出现,继发病例都在管控人群当中,那么返工复工的条件就是成熟的;只要所有人都按照官方的疾控指南执行,做好返工后的早筛查、早诊断、早隔离,减少公众暴露在传染源下的几率,那么感染的风险就是可以控制的;配合返工复工分类、分人群、分地区有序展开的工作方针,需要针对不同的人群进行精准匹配的公卫宣传投放,最大化心理保健效果。这就率先打破了“一刀切”局面,为安全有序地返工复工提供了指导和支持。

三、公共卫生学科发展的不足及其改进

从非典、甲型H1N1流感,中东呼吸综合症疫情等事件的表现和对比中可以看出,只有在出现了重大公共卫生事件后,人们才会想起公共卫生事业的重要性。而当公共卫生默默维护人民健康,在灾难面前保护“酣睡”的人们时,大家往往对它视而不见。这种情况也映射到了高等院校的公共卫生学科Tao Wu, Liming Li. Evolution of Public Health Education in China[J]. American Journal of Public Health (2017):pp.1893-1895.。高校公共卫生学科的部分学生专业思想不稳定,在就读期间就想着转专业,部分学生希望转到临床或其它学科。这种专业学习人群的不稳定,导致最后真正从事公共卫生领域的专业人员不多。学生们的想法很“务实”,转专业的考虑,核心原因有两个,一个是“待遇较低”,另一个是“地位不高”。基于从事公卫工作,待遇比不上临床或者其它专业的尴尬现状,学生可能并不会把公卫专业放在优先考虑的位置。转专业的原因中,更为致命的是“地位不高”。湖北省在这次突发疫情中,疾控体系反应明显滞后。这个问题令许多疾控从业者感到尴尬和委屈。疾病预防与控制中心兼顾科研和业务特点,但通常只是一个转达命令的中转站,并没有通报权。在此次抗击疫情中,公卫人也在加班加点工作,但做的都是幕后工作,并没有得到应有重视。

发挥公共卫生在疫情防控中的重要作用,人才的培养是核心和根本Xu, D., Sun, B., Wan, X., & Ke, Y. (2010). Reformation of medical education in China[J]. The Lancet, 375(9725),pp.1502-1504.。遗憾的是,公共卫生学科自身人才储备短缺的问题并未得到有效解决。“一问三不知”的卫健委主任事件说明,公卫队伍急需高质量人才的补充。人才培养的问题在大学录取时就已显现。很多高等院校医学专业和其他专业是分开的,报名医学大类的人才本身就少。而比较临床、口腔等专业,公共卫生(预防医学)专业更为人冷落。很多学生都是调剂而来,很多学生半途转专业,毕业后也都改行跳槽。

公共卫生学科发展的动力和启示来自以下几个方面:一要让公共卫生學科在疫情防控中真正发挥作用,决策过程要依靠公卫的专业知识;二要提高整个社会对公共卫生的重视,加强各级公共卫生系统的各种层次的专业人员;三要进一步解决人才培养的问题。当前,要进一步培养真正懂公卫,有理论基础,有实践经验,疫情出现能站在防疫第一线的公卫人才,同时保障公卫人才的待遇;四要加强疾控中心和高校的合作,“学研用”紧密结合。在无疫情的情况下,疾控中心的人员可以来高校参与科研,高校教师也可以参与到疾控中心的日常实践中,尤其是要利用好大数据的技术,在确保信息安全的前提下,利用好疾控中心的大数据,建立公卫预测、预警系统,防范公共卫生事件的发生发展。最重要的是要建立更完善的公共卫生体制机制,通过科学的顶层设计,保障公共卫生专业人才在防疫中的作用,推动公共卫生学科的可持续发展Huang, Y.. (2004). The SARS epidemic and its aftermath in China:a political perspective. Learning from SARS:Preparing for the next disease outbreak, pp.116-36.。

我国现在开办公共卫生学院的高校占比很低,而且很多都是下设在医学院下面。我们应该加大对公共卫生学科的投入和建设,鼓励高校开办公共卫生学院以及开设相关课程。在国外,公共卫生学院和医学院一样是独立学院。国外的大部分公共卫生学院培养的是研究生,且不一定是有临床医学背景。我国公共卫生学科的培养更注重预防与临床结合,理论和实践互动王德炳:《医学与公共卫生学的整合是历史发展的必然》,《医学教育》,2004年第6期。。我国从本科就开始培养公卫人才,有临床医学基础。对于未来公卫人才的培养,应该可以考虑多层次的人才培养方案,既培养可以在基层卫生机构开展公共卫生日常工作的技术性人才,也应该培养层次较高的、有一定研究能力的技术型+研究型人才,比如,研究型、专业型的硕士及博士研究生培养。另外,针对基层对于复合型的公共卫生人才的培养,还可以考虑建立“4+3”的培养机制,前4年学习医学和公共卫生学,后面3年进行全科医学规培,由公共卫生学院来培养全科医生。因为全科医学主要面向社区人群,需要有预防医学的相关知识,所以由公共卫生学院对这部分的人才进行多学科的培养,同时给予参加临床执业医师考试的权利。

高校和疾控中心联动建设公共卫生学科,强化公共卫生学科的基础性、技术性和实践性,已经刻不容缓。公共卫生学科建设要依靠高校和疾控中心的紧密联动,促进学科理论与实践协同发展任涛、吴瑶、宋菁等:《中国公共卫生与预防医学专业研究生实践应急处理能力的供需矛盾分析》,《中华预防医学》,2019年第8期。。美国疾病预防控制中心(CDC)和国家卫生研究中心,各大高校和医院有非常密切的合作关系,能在短时间内组织强大的专业人才和物质设备来对付各种疾病。让疾控中心的工作人员,参与到高校的研究和教学中来;让高校的师生,参与到疾控中心的大数据分析中去,这不但提升数据价值,提升师生实践能力,而且提高了疾控中心的科研能力和服务水平,是一个多赢的局面。当前,浙江大学公共卫生学院已与杭州市疾控中心建立紧密合作关系,探索高校附属疾控中心的新模式。

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