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我国医疗机构声誉评价信息供给模式与改革取向

周小梅 张莹




摘要:医疗服务市场存在的较严重信息不对称增加了医患间的交易成本,而医疗机构声誉评价信息供给可为患者提供就医参考,并激励医疗机构改善医疗服务质量。传统计划经济政医不分的体制决定了政府主导医院等级评审制度。伴随医疗服务业管制的不断放松,我国医疗机构声誉评价信息供给模式正在从政府主导体制向引入第三方评价机构转变。政府应尽快完善相关法律法规,减少对第三方评价机构的行政干预,为医疗机构声誉评价信息供给的公正性和真实性提供制度保障。而第三方评价机构则应从评价人员的专业性、评价指标的科学性、评价结果的公正性以及医疗机构声誉信息的真实性等方面提高声誉评价信息供给的有效性。

关键词:医疗机构;声誉评价;信息供给;政府主导;第三方评价机构

中图分类号:F840文献标志码:A文章编号:1007-9092(2020)02-0110-010

一、引言

随着收入水平提高及生活质量的改善,人们对健康和医疗服务的需求日益提升。作为医疗服务供给主体,医疗机构有责任为医疗服务需求方提供安全可靠的医疗服务。然而,医疗服务市场存在的较严重信息不对称问题让医疗服务需求方面临就医选择困难。在此约束下,人们通常会根据较易获得的医疗机构相关信息及熟人推荐进行选择,而这类“推荐”信息本质就是医疗机构声誉资本的体现。显然,医疗机构声誉评价信息供给有助于提高医疗服务市场运作效率。作为医疗机构声誉评价机构,可通过一系列评估手段将复杂不可及的信息转化为简单且易获取的数据,并以其自身声誉保证评价结果的可靠性,有效地缓解信息不对称问题,提高医疗机构运营和患者就医选择效率。

我国于1989年开始第一轮医院评审,中间暂停后又于2011年正式启动新一轮医院评审。我国医院评审由政府主导,根据医院规模、人才技术力量、医疗硬件设备等对医院进行评价。按照《医院分级管理标准》,将医院划分为三级,每级再划分为甲、乙、丙三等,其中三级医院增设特等级别,共分三级十等。此项标准在全国范围内统一,面向不同背景和所有制性质医院,已成为衡量医疗机构声誉及医疗服务提供能力的重要参考指标。自2005年起我国民营医疗机构数量呈上升趋势,公立医疗机构数量则不断减少。医改从监管体制、公立医疗机构产权、民间资本进入以及医疗服务价格监管等方面陆续展开。医疗机构间竞争不断强化,竞争形式由价格竞争、质量竞争、服务竞争逐步转向声誉竞争,医疗机构也因此重视声誉的建立和维护。同时,由政府部门主导医院评审过程中出现的信息不透明、“管办不分”、“缺位越位”及权力寻租等问题,使得政府部门对医疗机构的评价在一定程度上缺乏全面性、真实性及公正性,不利于医疗机构在医疗服务市场上的公平竞争与发展。为减少由政府主导医院评价体系产生的问题,向公众提供科学评价信息以提高就医效率,我国逐步在医疗机构声誉评价模式中引入第三方评价机构。2010年以来,上海复旦大学医院管理研究所、北大医学部国家医疗数据中心和香港艾力彼医院管理研究中心开始作为第三方进行全国医院和专科排名;2012年,国家卫生行政部门委托中国医院协会和医院管理研究所对全国医院进行评审指导。2017年9月国务院发布《关于取消一批行政许可事项的决定》,取消了三级医院评审结果复核与评价,鼓励第三方评价机构对医院进行评审,并将政府角色定位为规则制定者和监督者。在政策支持下,我国医疗机构第三方评价体系正在不断发展和完善。

国内外学者围绕声誉及其信息传播展开研究。根据声誉理论,声誉是指组织或个人在他人认知中的印象、声望。鉴于此,医疗机构声誉则是指患者、政府、医务工作人员等利益相关主体在对医疗机构的直接经验和间接感知到的信息基础上,对医疗机构长期经营活动做出评价进而得到的主观判断,是利益相关者基于各自预期做出的综合评价,反映医疗机构综合能力。声誉信息的交流可在特定商业交易中拓宽交易范围、降低搜寻成本和减少逆向选择。Kreps和Wilson提出声誉信息广泛传播在提高市场运作效率方面的重要作用。Kreps, D. M., Wilson, R.. Wilson. Reputation and Imperfect Information.Journal of Economic Theory,1982, 27(2):253-279.通过在经济活动中各利益相关者间的交换和传播,声誉信息逐步形成声誉信息流、声誉信息系统及声誉信息网络,成为信息显示机制,这种声誉信息传播通过增加交易信息透明度降低交易成本。Pyle将声誉信息交流渠道分为两种:一是由企业行为自发产生;二是由正式信誉评级机构或行业协会等第三方组织协调产生。他认为前一种渠道中形成的声誉信息往往是短期的,而后一种渠道中形成的声誉信息则通过正式报告形式来表现,较为长效且具有较高可信度。Pyle. W.. Reputation Flows: Contractual Disputes and the Channels for Inter-firm Communication.Social Science Electronic Publishing,2003,21(2):547-575.基于不同研究框架,学界对第三方评价概念界定主要有两种:陆明远把中介机构、社会组织、媒体和公民个人等组织都纳入第三方范围;陆明远:《政府绩效评估中的第三方参与问题研究》,《生产力研究》,2008年第15期。包国宪等则将第三方评价界定为由既非政府也非行业主管部门组织进行的评价。包国宪等:《第三方政府绩效评价的实践探索与理论研究:甘肃模式的解析》,《行政论坛》,2010年第4期。马亮认为第三方评价有助于提供专业、独立的绩效信息,提高参评单位的学习和创新能力,且可激励参评单位提高服务质量和效率。马亮:《第三方评估提升政府绩效的理论框架与研究展望》,《江苏师范大学学报(哲学社会科学版)》,2018年第2期。实践中,我国第三方评价的独立性和权威性间存在矛盾,一方面第三方评价机构无法仅凭其专业性在市场上建立权威声誉,另一方面政府支持和推动不可避免影响其独立性。徐双敏、陈尉:《“第三方”评估政府绩效的制度环境分析》,《學习与实践》,2013年第9期。由于大部分第三方评价过程和结果没有实现公开化,因此无法形成舆论压力,也降低了评价结果的影响力。邓亚当:《我国政府绩效“第三方”评估存在的问题与对策分析》,《珠海市行政学院学报》,2016年第4期。程燕林强调要对评价机构、人员及评价程序进行必要控制,实现评价主体和程序两方面的独立。程燕林:《如何保证第三方评估的独立性》,《中国科技论坛》,2017年第7期。从完善法律法规角度,杨寅和罗文廷建议对第三方评价的市场需求、行业准入、发展空间、信息获取和结果运用等方面进行规范。杨寅、罗文廷:《城市社区公共服务的完善与改革:以上海市普陀区长寿路街道为例证》,《浙江学刊》,2008年第5期。为确保医疗机构声誉评价信息供给的有效性,应优化第三方评价的职业构成和参评方式,通过建立专门的第三方评价专项财政体系形成稳定的第三方评价机制,完善政府购买第三方评价服务的制度保障体系。徐双敏:《政府绩效管理中的“第三方评估”模式及其完善》,《中国行政管理》,2011年第1期。

目前国内学者对医疗机构声誉评价的研究主要集中在对公立医院综合绩效评价、患者满意度评价及评价指标体系的建立等方面。鉴于医疗机构声誉评价信息具有共用品属性,多数学者重点研究政府主导医院等级评审制度,相对缺乏针对医疗机构声誉评价信息供给模式演进的动态分析。本文基于医疗机构声誉评价基本理论,研究医疗机构声誉评价信息供给对医患双方的影响机制,分析政府主导医疗机构声誉评价局限性以及第三方评价机构发展的必然性,并探讨我国医疗机构声誉评价信息供给模式演进及其应用实践。本文研究可为政府改革医疗机构声誉评价制度提供依据,同时也可为医疗机构提供参考。

二、医疗机构声誉评价信息供给

对医患双方的影响机制近年来我国医疗机构声誉面临巨大挑战,时有发生的医患纠纷导致人们一定程度上对医疗机构缺乏信任,对医疗机构声誉造成负面影响。有学者认为,声誉竞争已成为企业竞争的新趋势,作为一种无形资产,声誉成为推动企业发展的重要驱动力。黄新初、朱仁友:《声誉竞争与声誉管理:企业面临的新挑战》,《中国改革》,1998年第5期。在医疗服务领域,声誉成为判断医疗机构竞争力的重要指标。对患者而言,由于医疗服务质量难以直接观测和衡量,患者在做出就医选择之前,需要评估医疗机构声誉及专业能力;对医疗机构而言,在长期提供医疗服务过程中,医疗机构及醫生有建立并维持良好声誉的动力。

(一)医疗机构声誉评价信息供给对患者行为的影响

医疗服务供给具有较强的专业性和技术性,患者通常对复杂繁多的医疗信息了解甚少,很难确定自己需要的医疗服务,且较难判断医疗服务质量和效果,同时由于很多医疗服务效果具有滞后性,患者在为医疗服务支付费用时通常并不知道该服务能够带来的确切效果,也无法对其成本进行判断。在信息缺失情况下,医疗机构和医生声誉对患者选择的影响就显得格外重要,声誉越好的医疗机构和医生越容易成为患者的就医选择。患者在选择时最先考虑的主要因素有两个:一是医疗机构的可靠性,即是否拥有提供安全有效的高水平医疗服务的能力以及是否拥有先进的医疗设备等;二是医生声誉,大量患者认为名医执业能力与服务水平更高,部分患者甚至可能愿意花费很高的时间和货币成本以获取名医提供的服务。潘常刚:《医院声誉与患者就医行为》,《卫生经济研究》,2006年第8期。显然,医疗机构声誉信息成为患者就医选择的重要参考。

如果患者能获取医疗机构声誉信息,并能有效处理获取到的相关信息,市场上一旦出现低质量服务,患者就会对其给出低质量的反馈且拒绝接受该服务,同时该医疗服务供给方的不良声誉将传递到市场上其他患者处,从长期来看,最终导致该医疗机构所提供的医疗服务无人问津。也就是说,患者在医疗服务市场“用脚投票”可激励医疗机构提供优质、高效的医疗服务。而如果医疗机构声誉信息在传递过程中存在障碍,且患者无法有效处理获取到的相关信息,市场上出现的低质量服务则无法立即被患者识别。诚然,尽管患者未能识别医疗服务低质量特征,但在接受相应医疗服务后可凭经验感知服务的低质量,则会在将来拒绝再次接受该医疗服务,其向市场传播的低质量信息可作为其他患者就医选择的参考。可见,医疗机构声誉评价信息供给直接影响患者就医选择效率。

(二)医疗机构声誉评价信息供给对医疗机构行为的影响

无论是营利性还是非营利性医疗机构,良好声誉对其长期持续发展都有重要影响。因此,声誉评价信息供给在引导医疗机构行为方面起到关键作用。

如果医疗服务质量随着医疗机构的要素投入增加而提高,而同一类医疗服务可由多个医疗机构提供,则对于同一类医疗服务,医疗机构投入不同就会导致其服务质量存在差异。也就是说,高投入代表高质量医疗服务,而低投入则代表低质量医疗服务。在医疗服务市场上,只有当提供高质量服务增加成本能够被价格弥补时,医疗机构才会选择继续提供高质量医疗服务。当医疗机构声誉信息在医疗服务市场上能够被有效提供时,患者可通过医疗服务价格之外的信息判断医疗服务质量,进而做出就医选择并愿意为该医疗服务支付高于市场平均值的价格,这就使得医疗机构提供高质量服务的成本能够得到补偿,从而激励医疗机构继续提供高质量医疗服务且有动力建立和维持良好声誉。反之,当医疗机构声誉信息在医疗服务市场上未被有效提供时,处于信息优势的医疗机构则会有机会主义行为倾向,试图提供低质量服务以降低成本并提高收益。但当患者多次接受低质量医疗服务后,会有部分从中获取经验,并拒绝再次到此就医,转向其他医疗机构。显然,医疗机构声誉评价信息供给可有效激励约束医疗机构行为。

三、医疗机构声誉评价信息供给模式:

政府与第三方评价机构(一)医疗服务信息属性决定医疗机构声誉评价信息供给的必要性

根据信息不完备程度,Nelson将产品或服务信息属性分为搜寻品、经验品和信用品三种:搜寻品是指在购买和使用前消费者就可直接从市场上获取准确相关信息的产品或服务;经验品是指只有在购买和使用后消费者才能获取准确相关信息的产品或服务;信用品是指无论在购买前还是使用后消费者都无法获取准确的相关信息的产品或服务。Nelson P.. Information and Consumer Behavior. Journal of Political Economy,1970, 78(2):311-329.显然,医疗服务由于其专业知识和经验的限制而具有信用品属性。一方面,医疗服务具有较强的技术垄断性,要求长时间专业学习和临床实践,因此在医疗服务提供前患者处于信息劣势地位,无法获取相关医疗服务准确信息;另一方面,即使在医疗服务提供后,由于医疗服务效果的滞后性,患者也无法对质量和效果做出明确判断。鉴于医疗服务信用品属性,拥有专业知识、处于信息优势地位的医疗服务供给方可能在医疗服务提供过程中利用信息优势,诱导患者接受不必要的治疗或降低医疗服务质量,以谋求自身利益最大化。因此,有必要通过对医疗机构服务质量及服务提供能力的评价形成各级医疗机构声誉信息,真实有效的声誉评价信息可激励医疗机构加强内部管理、提升医疗服务质量,对医疗机构及医生机会主义行为进行约束和规范。

(二)医疗机构声誉评价信息政府供给

1.政府主导医疗机构声誉评价信息供给。当医疗机构声誉评价信息已被提供时,增加的消费者获取和使用此类信息不会产生额外成本,即医疗机构声誉评价信息的边际成本为零;而任何消费者获取和使用医疗机构声誉信息,都不会影响其他消费者获取和使用此类信息,即医疗机构声誉信息边际拥挤成本为零。因此,医疗机构声誉信息具有非竞争性。同时,当医疗机构声誉信息被提供时,所有消费者都可通过一定途径获取和使用此类信息,而无法将任何消费者排除在外,这表明医疗机构声誉评价信息具有非排他性。医疗机构声誉评价信息的非竞争性和非排他性决定其共用品属性,这为政府主导医疗机构声誉评价信息供给提供了依据。诚然,政府监管机构公信力也为其在披露医疗机构声誉评价信息方面提供了应有的优势。周小梅、杨洋歆晨:《食品质量安全信息供给—政府vs第三方认证机构》,《价格理论与实践》,2018年第9期。这是因为,政府的医疗机构声誉评价具有强制性和权威性,政府部门可通过制定有关法律将评价程序法制化,强制要求各医疗机构参与评价,发挥评价过程对医疗机构提升服务质量的激励作用。

2.政府主导医疗机构声誉评价信息供给的局限性。尽管医疗机构声誉评价信息具有共用品属性为政府主导信息供给提供了依据,但政府主導信息供给存在不可忽视的局限性。

第一,政府主导声誉评价缺乏公平有效的竞争环境。公立医院是由政府出资设立、纳入财政预算管理的医疗机构,享受政府补贴和减免税等优惠政策。而民营医院是具有私人性质的医疗机构,包括大部分由社会出资设立的营利性机构和少数非营利性机构。这部分营利性民营医院需要按照物价管理部门统一标准进行收费,但由于营利性质而无法享受政府补贴等优惠政策且需要按照一定规章制度承担纳税义务,进而难以与公立医院展开公平有效的竞争。另外,公立医院管理方、评价标准的制定方与执行方都是政府部门,缺少社会团体、公众的参与和监督,郭静清、牟岚、金新政:《医院分级管理制度研究》,《卫生软科学》,2013年第8期。因此政府主导声誉评价过程中不可避免存在偏袒公立医疗机构的问题。

第二,政府主导声誉评价指标不合理,评价质量不高。目前医院评价的标准主要偏重于医院的组织结构和财务指标,基于患者视角的评价指标以及推动医院长期发展的非财务评价指标相对较少。李莉:《我国公立医院绩效评价存在的问题及其原因》,《企业家天地(理论版)》,2011年第8期。政府评价过程中采用大量硬性指标如医疗设备数量、拥有高级职称的医师人数等来衡量医院规模和人员结构质量,可能导致对医疗资源的盲目追求和资金浪费,也可能产生“供给诱导需求”的道德风险。另外,政府部门在评价中可能剔除某些敏感指标,进而降低了评价结果的全面性和真实性。同时,医院评级标准中大部分是可量化指标,而这些指标主要来自各医院的填报,因此可能存在医院虚报信息、故意隐藏信息等机会主义行为,降低了评价结果质量和可信度。

第三,政府主导声誉评价结果并不能达到激励约束医疗机构行为的作用。医疗机构评审制度的初衷是通过评审监督医疗机构行为,引导医疗机构提供优质服务。然而,由于缺少对医疗机构行为进行约束的相应制度,医疗机构评级制度及其与财政拨款等指标挂钩的规则产生的效果是,医疗机构竞相争取更高等级以获取更多政府拨款和更高收费标准。对医疗机构进行评审并不能起到激励和约束作用。这是因为评审结果与医疗机构身份和定位直接相关,“一评定终身”的规则让多数医院在前期注重评价制度各项指标,而忽视评上级别后提升服务质量任务的落实。虽然《医疗机构管理条例实施细则》规定医疗机构评审包括周期性评审与不定期重点检查,但长效监督机制的缺失使其流于形式,很难真正起到激励约束作用。文裕慧、仲西瑶:《医院评审评价制度的理论分析与对策研究》,《中国物价》,2016年第10期。

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