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我国农村基本医疗卫生制度变迁历程与演进逻辑

李惠

[摘要]实现健康中国战略的关键在于构建起健全有效的基本医疗卫生制度。1949年以来,农村基本医疗卫生制度变迁历程可以分为三个阶段,即形成期(1949~1978年)、转型期(1979~2012年)、重构期(2013年至今),政府诱致性变迁和强制性变迁相互促进,推动农村基本医疗卫生制度渐进式变迁,逐步实现城乡、区域间以及不同社会群体之间的基本医疗卫生服务均等化,推动人民群众健康获得感不断提升。

[关键词]农村基本医疗卫生制度;制度变迁;演进逻辑

[中图分类号]R197.62   [文献标识码]A   [文章编号]1009-0169(2020)11-0035-05

新冠肺炎疫情给我国经济社会发展带来巨大挑战。具有预防保障和基本医疗服务功能等多种形式的农村基本医疗卫生制度,为有效防控新冠肺炎疫情提供有力保障。党的十九大报告中明确提出要全面建立中国特色基本医疗卫生制度。农村基本医疗卫生制度是保证广大农民群众公平享受可及、优质、低廉、有效、安全的基本医疗卫生服务做出的制度安排[1]。《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》明确指出,“推进健康乡村建设,加强基层医疗卫生服务体系建设,支持乡镇卫生院和村卫生室改善条件,加强乡村中医药服务”。当前农村基本医疗卫生条件和服务水平依然滞后于经济社会发展要求,与城市相比差距较大。新时代不断完善农村基本医疗卫生服务体系,关乎基本医疗衛生服务的公平性和可及性,关系着乡村振兴、健康扶贫等国家重大战略的实施,更是实现城乡融合发展的关键。

1949年以来,我国农村基本医疗卫生制度的变迁发展以“自上而下”的顶层设计为动力与保障。从初期农业合作化下的农业保健站过渡到以人民公社为中心的农村基层卫生组织网,从撤社改乡三级医疗预防保健网的确立到新型农村合作医疗的兴起等,农村基本医疗卫生制度的变革呈现出明显阶段化特征。

一、我国农村基本医疗卫生制度变迁的历史进程

制度变迁理论认为一项制度的萌芽、建立、发展有其深刻的历史背景和社会根源,也存在一定的路径依赖[2],在演进过程中会出现自增强正反馈现象,正如经济学家刘易斯所说:“一旦制度开始变迁,它们就会以一种自动强制实施的方式进行下去”,路径依赖既能使有效率的制度良性循环, 也能使无效率的制度持久维系。而无效率制度状态一旦被锁定, 非外力介入将无法实现制度创新。1949年至今,我国农村基本医疗卫生制度历史沿革也呈现出类似特点,其演进根植于“合作化”基础之上并受限于城乡关系发展,大致经历了形成期、转型期、重构期三个阶段,呈现出明显的向普及要成效、以质量求发展和用制度促巩固的阶段化特征。

(一)形成期(1949~1978年):计划经济时期的农村合作医疗制度

1949年,社会贫困、百业待兴,医疗卫生体系十分薄弱,全国仅有医疗卫生机构3670个,卫生人员54.1万人,卫生机构床位数8.5万张,有限医疗资源都集中在城市,农村医疗资源十分匮乏,人均预期寿命仅35岁[3]。为尽快改变这种状况,以“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”四大方针为指引的“第一次卫生革命”在全国全面展开,包括开展群众性爱国卫生运动,普及初级卫生保健,按照城乡、所有制及工人、农民和干部的不同身份,实行差别化立法和治理,初步建立基本覆盖城乡的公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度,这些制度为工业化进程中劳动力生产和延续提供了保护,对恢复经济、加快工业尤其重工业发展具有积极意义,但也造成了城乡二元割裂、医疗政策迥异、基本医疗服务水平悬殊等局面。

农村合作医疗制度,就是具有合作性质的集体医疗制度,主要经费来源于合作社公益金补助,可以说没有合作化就没有合作医疗。20世纪50年代初,农民看病主要实行“谁看病,谁付钱”的自费医疗;20世纪50年代中期出现由群众自发集资创办的具有公益性质的保健站和医疗站;随后许多地方开始出现以集体经济为基础、个人缴费与集体扶持相结合、互助互济的合作医疗站,标志着农村合作医疗制度正式出现。由于合作医疗起点低,依靠集体力量发展迅速,使社员们有基本保障,1959年卫生部正式肯定农村合作医疗制度。1965年6月26日,毛泽东作出指示“把医疗卫生工作重点放到农村去”[4],“六·二六”指示使农村卫生工作出现巨大改变:合作医疗遍地开花,也催生了“赤脚医生”,“赤脚医生”是合作医疗制度的主要实施者,承担了占人口90%的农民的防疫、保健任务。

农村合作医疗制度、“赤脚医生”与农村保健站(机构)一起,建构了当时的农村基本医疗卫生服务网络,成为解决当时农村缺医少药问题的“三件法宝”,该时期呈现出“向基本医疗卫生服务普及要成效”的特点。以全国医疗卫生机构病床分布为例,1965年农村只占40%,到1975年提高到60%,20世纪70年代末甚至达到90%以上。全国卫生经费65%以上用于农村,农村合作医疗覆盖率曾达到全国行政村的84.6%,全国“赤脚医生”数量达到150多万人,为彻底改变农村医疗卫生面貌奠定了基础[5]。1949~1978年合作医疗改革实现了人均健康预期寿命从35岁提高到68.2岁,农村合作医疗制度也因此被世界卫生组织赞誉为“低收入发展中国家举世无双的成就”,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板,有力地促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”,被世界银行誉为成功的“卫生革命”[6]。

(二)转型期(1979~2002年):农村合作医疗的解体与恢复阶段

农村卫生事业的发展是伴随经济的发展而发展的,20世纪80年代初期,农村实行家庭联产承包责任制,集体经济逐渐解体,以集体经济为依托的合作医疗失去主要资金来源,农村保健站(卫生室)成为自主经营、自负盈亏的市场主体。1985年,全面医改正式启动,实行“放权让利”的财政包干制,导致政府对基本医疗卫生投入不足,农村基本医疗卫生服务网络迅速崩溃。据统计,全国农村合作医疗参与率由1980年的约90%下降为1989年的4.8%,且大多数农村医疗卫生机构已经解体[7]。

进入20世纪90年代,我国GDP年均增长超过9%,农村经济建设掀起高潮,农村医疗卫生事业步入转型期。1990年卫生部等五部委联合发布《我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”规划目标》,1991年国务院批转卫生部等五部委《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》,1992年国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》,“以工助医”“以副补主”等医疗体系改革开启,农村医疗卫生进入积极探索时期。该时期呈现“从质量促发展”的特征,1996年,第一次全国卫生工作会议明确“以农村为重点,预防为主,中西医并重……为人民健康服务”的新时期卫生工作方针,明确“建立县、乡、村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村医生队伍作为三大支柱”的改革方向。1997年出台的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出,“农村合作医疗制度改革要在政府组织和领导下,坚持民办公助和自愿参加原则,投资以个人投入为主,集体扶持,政府适当支持”。此后,各地都在积极探索农村合作医疗新模式,但受限于农村合作医疗基金以参合人员个人缴纳为主,覆盖面难以扩大。在城乡分割二元体制约束下,2000年出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》[8],提出要“建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制,促进卫生机构和医药行业健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务,提高人民健康水平”的改革目标,为长期处于困境的农村基本医疗卫生制度转型和重构指明方向,奠定基础,积累经验。

(三)重构期(2003年至今):覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度

2002年党的十六大报告明确提出“统筹城乡经济发展”的重大命题,并在党的十六届四中全会确定“工业反哺农业、城市支持农村”的指导思想,同年中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出“从农村经济社会发展实际出发,深化农村卫生体制机制改革,将卫生投入重点向农村倾斜”[9],并在总结传统农村合作医疗制度的经验后,提出“要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,决定从2003年开始按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则,“个人缴费、集体扶持、政府补助”方式筹集资金,实行门诊统筹与住院统筹相结合,进行新型农村合作医疗制度试点工作[10]。作为农民医疗互助共济制度,新型农村合作医疗制度因其政府财政补助高而个人缴费相对低,受到广大农民普遍欢迎,帮助农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要作用,2010年新型农村合作医疗基本覆盖全国农村居民。

为进一步解决医疗卫生资源配置不平衡,城乡间差异较大的局面,2006年,卫生部等四部门联合下发《农村卫生服务体系建设与发展规划》[11],提出“加大投入用于解决农村卫生院业务用房破旧、短缺的问题,改善农民就诊条件,加强卫生院基础设施建设,逐步建立起满足农民医疗保健需求的农村卫生服务网络”,通过规划建设,切实改善农村卫生服务条件和服务环境,提高农村卫生服务能力,提高农民健康水平,防止农民“因病致贫,因病返贫”。2009年初,出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》,突出“政府主导”,强调医疗卫生事业的公益性和政府的公共职责,目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,改革原则是“保基本、强基层、建机制”,将基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供。2016年习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调把人民健康放在优先发展战略地位,努力全方位全周期保障人民健康。同年公布的《“十三五”期间深化医藥卫生体制改革规划》,明确提出到2020年,基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,充分发挥基本医疗卫生服务的制度优势,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。

二、农村基本医疗卫生制度演进逻辑

(一)政府诱致性变迁和强制性变迁相互促进,推动农村基本医疗卫生制度的渐进式变迁

新制度经济学依据推动制度变迁力量不同,将制度变迁分为诱致性制度变迁和强制性制度变迁,其中,诱致性变迁中变迁力量多以自然演化为主,由个人或一群人在响应制度不均衡引致的,为增进个人福利自发倡导、组织和实行的“自下而上”的制度变迁。强制性变迁中的变迁力量多是政府,当政府在预期收益高于成本时通过命令和法律强制“自上而下”推行而实施。诺斯认为,制度变迁的方式既有可能纯粹自愿也有可能完全由政府控制,或者在中间存在着广泛半自愿半政府结构。林毅夫则认为,制度变迁通常是诱致性与强制性共同作用的结果。

中华人民共和国成立以来,随着我国经济不断发展和市场化改革不断深入,农村基本医疗卫生制度改革在以渐进式变迁方式不断推进。所谓渐进式变迁是内生性的、变迁过程相对平稳、通常以增量方式发生的,新旧制度衔接较好、不易引起社会震荡的变迁方式。这种变迁方式虽有利于保持制度稳定性、连续性和减少摩擦成本,却也加大改革时间成本和实施成本,导致从启动变迁到完成变迁需要较长时间。我国农村基本医疗卫生制度历经由计划经济时期传统农村合作医疗的自发诱致性制度变迁,即自下而上在局部开展合作医疗改革;逐步转向市场经济时期政府主导的强制性制度变迁,这种主导性主要体现在政府是新制度运行的设计者、监管者和资金供给主体,既从宏观层面上设计覆盖城乡的基本医疗卫生制度体系,又在实践中选择分类指导、分步实施的梯度推进模式,进而实现自上而下与自下而上相结合的变迁方式。农村基本医疗卫生制度在转型过程中由于受到城乡二元结构以及农村传统医疗卫生模式羁绊,在变迁过程中呈现出路径依赖的惯性特征,变迁主体经由农民自组织转为政府主导,由制度非均衡状态向均衡状态交替,由非正式制度向正式制度发展,逐渐突破传统路径依赖。通过渐进式改革,克服政府作为改革决策主体的有限理性和所处制度环境的波动性,发挥制度安排的试验性、设置制度目标的阶段性,使农村基本医疗卫生服务项目渐趋健全,服务水平渐次提高, 并不断走向制度化和规范化。

(二)从分割走向融合,逐步实现城乡、区域间以及不同社会群体之间的基本医疗卫生服务均等化

我国农村基本医疗卫生制度在较长时期呈现城乡二元分割格局,这种格局既是历史产物,又是制度变迁过程中路径依赖的结果。依据马克思主义城乡关系理论基本观点:随着生产力水平不断提高,人类社会城乡关系依次经历依存、分割到融合三个阶段,城乡日趋分离是生产力和生产关系相互作用的结果,为快速实现国家工业化目标,政府通过一系列制度安排,让农业支持工业发展提供资本积累,从而逐步建立起城乡分割的体制。伴随着生产力的高度发展,城乡关系的发展趋势最终必将从分离与对立状态走向融合。这是由生产力和生产关系内在矛盾运动规律所决定的。

城乡生产要素流动性变迁加剧,从过去农村向城市单向要素转移,转变为城乡发展要素双向流动,工业化、城市化、市场化推动城乡不断交融,进行新的排列组合,城乡关系从空间分离转变为流动性嵌入,为农村基本医疗卫生服务体系完善和发展带来重大机遇。客观上要求以城乡统筹规划布局医疗卫生服务,让城乡基本医疗卫生体系对接和公共卫生服务向农村全覆盖,实现基本医疗卫生制度的“城乡分割”向“城乡统筹”“城乡一体化”的转变,最终形成具有中国特色的城乡一体、标准统一、一元化的基本医疗卫生制度。

一方面,实现基本医疗卫生服务项目的融合。以农村居民实际医疗卫生服务需求为依据,为合理配置利用医疗卫生资源,公平地向全体居民提供高质量基本医疗服务,将各种行政隶属关系的医疗卫生机构,均纳入城乡一体化的医疗服务体系中,弱化隶属关系,统筹规划,实行全行业监管、调控,促进医疗卫生资源合理布局,为城乡居民提供优质便捷、均等化的基本医疗卫生服务。另一方面,实现城乡基本医疗卫生服务水平标准的统一。打造县域医共体是关键,充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用,形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制,重点开展以“县医院为龙头,乡镇卫生院为枢纽,村卫生室为基础”的县乡一体化管理,并与乡村一体化有效衔接,构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。推动县域医共体内部专家资源、公卫服务、医疗技术、药品保障、补偿政策、双向转诊等方面的上下贯通和共建共享,不断激发医共体内生动力与运行活力,逐步建立各类医疗卫生机构合理分工、密切协作的基本医疗卫生服务体系。

(三)从低阶的“保生存”走向高阶的“公平普惠求发展”,推动人民群众健康获得感不断提升

马克思主义唯物史观认为,人民是社会历史的创造者,是社会变革的决定力量。坚持以人民为中心是马克思主义唯物史观的必然要求。马克思制度变迁理论认为制度因人而生,同为人创造的历史,又通过变革为将来的人类社会谋发展。制度变迁的主体必然是代表先进生产力发展的利益集团或阶级,即人民群众。党的十八大以来,习近平总书记反复强调“人民对美好生活的向往就是我们的奋斗目标”,把满足人民日益增长的美好生活需要作为党和国家各项工作的重点,把实现人民幸福作為发展目的与归宿。党的十九届四中全会《决定》明确指出:坚持以人民为中心的发展思想,健全幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医等方面国家基本公共服务制度体系。

“治国有常,而利民为本”。习近平总书记在参加十三届全国人大三次会议内蒙古代表团审议时指出“人民至上、生命至上,保护人民生命安全和身体健康可以不惜一切代价”。健康是人民的基本需求,是经济社会发展的基础。把人民健康放在优先发展战略地位,坚持基本医疗卫生事业公益性,从新医改的“四梁八柱”“五位一体”,到“基本医保+大病保险+医疗救助+公益补充保险+慈善救助”,再到“五项基本制度”,最终形成覆盖城乡的基本医疗卫生制度[12]。坚持以人民为中心是一切工作的出发点和落脚点。

一方面,立足国情,以人民健康为中心,坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合,注重把健康卫生职责融入政策、法律、法规制定实施的全过程。树立大健康观念,通过多种途径传播健康理念、知识和技能,推动人人参与、人人尽力、人人享有,不断提升农村居民健康素养水平,同时把握健康领域发展规律,预防为主,充分发挥中医药“治未病”优势,坚持防治结合、身心并重、中西医互补,注重慢性病、地方病、职业病防控,减少疾病发生。另一方面,实现农村基本医疗服务公平普惠的同时,精准对接人民群众差异化就医需求。从强化以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设到实施提升“互联网+基层医疗服务能力提升”工程,为村医配备全科医生助手机器人和诊疗辅助系统,与县级医院、乡镇卫生院建立远程视频会诊系统,全面提升基层医疗服务能力,推动医疗服务高质量发展,逐步缩小城乡、地区、不同人群间健康水平的差异,保证健康领域基本医疗服务均等化,让群众更快更多地获得全民普惠,促进社会公平正义。

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