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重大疫情危机下农村医疗发展困境与对策探讨

周伟 王欣瑞

[摘要]医疗在农村发挥着至关重要的作用,是农村社会不可或缺的构成要素。发展农村医疗是新时期落实乡村振兴战略、推进农村经济社会发展的重要举措和必然要求,是一项极为必要的基础性民生工程。当前,我国农村医疗在发展过程中面临着人手不足、技术手段和基础设施落后、医疗系统不周和体制机制不健全等诸多难题。对此,应坚持党对农村医疗的全面领导,继续深化农村医疗体制改革,完善农村医疗系统,才能更好地促进农村医疗的发展,加快农村现代化建设步伐。

[关键词]重大疫情;农村医疗;发展困境;对策

[中图分类号]R197.62   [文献标识码]A   [文章编号]1009-0169(2020)11-0040-05

2020年初暴发的新冠肺炎疫情是自2003年“非典”疫情以后,时隔17年在我国再次出现的全国性重大突发公共卫生事件,也是新中国成立以来在我国发生的感染范围最广、传播速度最快与防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件,其扩散性、不可预测性和复杂性远远超过非典。2020年2月3日,习近平总书记在中共中央政治局常务委员会上强调,“做好疫情防控工作,直接关系人民生命安全和身体健康,直接关系经济社会大局稳定,也事关我国对外开放”。中国是农业大国,农村面积广阔,人口众多。农村社区基层是我国疫情防控的重要地带,“是疫情联防联控的第一线,也是外防输入、内防扩散最有效的防线”。习近平强调,为广大群众提供更高水平的医疗是我党重要的奋斗目标[1],“我们要深入推进农村社区设施、环境、文化、教育、卫生、福利、管理等方面的建设……为广大农民建设更加美好的新家园”[2]45。为此,如何让我国农村医疗水平进一步提高,满足基层群众正常的医疗需求,成为当前不得不思考的重大命题。

一、农村医疗的概况

目前我国农村由县医院、乡镇卫生院和村卫生室三级共同开展农村医疗卫生工作。据统计,截至2018年底,全国共设3.6万个乡镇卫生院,床位133.4万张,卫生人员139.1万人,其中卫生技术人员118.1万人,村卫生室人员达144.1万人,执业(助理)医师38.1万人,注册护士15.3万人,乡村医生和卫生员90.7万人,平均每村村卫生室人员有2.32人[3]。在三级医疗机构及其上百万工作人员的配合下,农村医疗为农村居民的健康“保驾护航”,其主要承担以下工作。

其一,疫苗接种。防患于未然,疫苗接种对于增强群众体质、预防疾病作用显著。农村医疗部门必要职能是开展疫苗接种工作,特别是针对儿童群体的疫苗接种。农村乡镇村卫生院负责儿童疫苗、狂犬疫苗和破伤风疫苗等疫苗接种工作,保证疫苗接种工作的正常开展。其二,基本医疗服务。在我国农村,因为交通方便和价格实惠,村卫生室成为农民看病的首选[4]55-77。农村医务工作者大部分工作均是为农村居民提供基本的医疗服务。当农村群众有小病小痛时,村卫生室可为群众提供便利,向群众提供就医和用药指导,解决群众的感冒发烧等小病,省去农村群众奔走大医院的麻烦。当遇到大病等紧急情况时,村医也能给予转院和相关处理措施指导,让病人顺利去大医院接受治疗。其三,疫情防控工作。农村疫情防控,农村医疗部门首当其冲,乡村医生更是疫情防控的主力。当发生新冠肺炎疫情等重大公共卫生事件时,农村医生可以提供初步诊断和治疗,进行简单的隔离消毒处理,并掌握农村疫情实际情况,及时向上级报告,并积极配合上级部门开展工作,以最大程度上减轻疫情对农村居民的危害和威胁。其四,健康卫生知识的宣传和教育。由于受农村经济文化相对落后和农民知识文化程度低等多重因素的影响,农村居民普遍缺乏健康和卫生知识,或持有错误用药和就医观念,有时会伤及群众身体或危及生命。农村医疗部门在承担群众疫苗接种、基本医疗和疫情防控的同时,也对群众进行健康卫生知识的教育,使群众对疾病有清楚认知、对用药有一定的把握,避免盲目就医和胡乱用药,克服农民迷信和无知的状况。例如新冠肺炎疫情期间,农民对疫情缺乏科学知识,防疫思想松懈,农村医疗人员有必要广泛普及科学防护知识,引导群众正确理性看待疫情,增强农村群众防范意识与防护能力。

二、农村医疗发展困境

困境一:农村医疗人手不足

由于农村居住和交通出行条件较差、薪资待遇不好和资金支持不足等多重因素,广大医务工作者不愿意选择农村作为工作地,加之部分村医辞职,致使农村医疗人手明显不够。村医在数量和质量上都远远落后于城市,城乡医疗差距日益拉大。例如,2019年河南省通许县连续出现两起村医集体辞职事件,同年7月黑龙江某地也被曝疑似4个乡镇63名村医请辞,同样的事件屡屡发生。据报道,对于请辞的原因,村医直言道,“工作压力越来越大,上级拨款越来越多,到村医手里的钱越来越少,工资发放不到位,上级层层克扣,现在我们村医已经生活不能自理”。虽然不能以偏概全,一概而论,就此确定村医工作现状。但村医任务重、补偿少、被拖欠或克扣补助的现象确实时有发生[5],村医所说的情况必然存在。许冬武、林雷等人课题组的调查研究验证了这一結论,他们在对5所浙江省医学院校1536名医学生就是否愿意到乡镇工作调查发现,仅有22.6%的学生愿意,54.2%的学生勉强愿意,而23.2%的学生根本不愿意到乡镇工作。村级医疗机构情况更加糟糕,愿意者仅有10.3%,勉强愿意的占41.2%,根本不愿意的比例高达48.5%。更令人意外的是,在提供免费医学教育、生活补助等条件下,但要求学生毕业后到特定乡镇级工作10年及以上,48.6%的学生仍不愿意。如果是村卫生室,不愿意比例为56.4%。对于学生不愿意到乡镇工作主要有四个方面原因:一是城乡卫生工作条件差异大,农村地域偏僻,生活乏味;二是农村经济相对落后,很多医学生认为农村基层工作收入低、发展空间狭小;三是农村医疗设施落后致使医学生认为基层很难充分发挥其才能;四是农村医疗部门缺乏进修与培训机制,自身知识长时间不能更新和提高[6]。2018年国家卫健委数据显示,全国每千人口执业(助理)医师2.59人,每千人口注册护士2.94人,而每千农村人口乡镇卫生院人员仅为1.45人[3],城乡医疗鸿沟由此可见一斑。大批农村医护人员的辞职流失,加之学生不愿意到基层工作,导致农村出现医护人员青黄不接的窘迫局面,使得本就人才匮乏的农村医疗困难重重,成为农村医疗中不可回避的一大困境。

困境二:农村医疗技术手段落后

医护人员的匮乏,加之农村物质条件的限制,导致农村医疗技术手段落后。一方面,村医水平较低,没有深入系统地学习医学知识,看病诊疗能力差,胡乱诊治时有发生。这一问题古已有之,从古至今,农村基层主要由“半专业”或“不专业”的人员为农民提供医疗服务。计划经济时期,我国农村缺医少药、医疗人员匮乏,不能在短期内培养大批正规、专业的医护人员,于是采取短期培训的方式就地培养农村医护人员。特别是1965年在毛主席“关于把医疗工作的重点放到农村去”思想的指导下,在农村培训了很多“赤脚医生”[7]。改革开放后,“赤脚医生”多转变为乡村医生[8]65-70。不难发现,以“赤脚医生”为代表的村医只受过短期和非正规的培训,医学知识极不系统,医术不精。调查表明,现在的许多乡村医生仍然是“土医生”,没有受过医学培训与学习,沿袭古法医治。这些医生对中医和西医均不擅长,只略懂医学皮毛,医疗技术手段非常落后,无法很好地救治病人。吳垄在湖南西部调查发现,在村医学历方面,中专占61.7%,大专占13.8%,本科占0.7%,无医学学历背景的占23.8%。在证书方面,获执业(助理)医师证占27.4%,乡村医生证占72.6%。另外,从医11-30年的占63.3%,主治医师只占2.5%,无医生职称的占23.8%[9]。可以看出,中国农村医护人员综合素质普遍较低,受教育和培训较少,甚至有“自学成才”者在从事医务工作。

困境三:农村医疗设施落后

缺乏资金和人才的支持,农村,尤其是欠发达农村地区基础设施十分落后,甚至只有简单输液针灸设备,急救等医疗设备设施处于空白状态。当农村居民患大病和重病时,农村医疗则无能为力,只能转移去县城医疗接受治疗,这给百姓造成了很大的困难,甚至增加了转移过程中的风险,少数群众甚至因此丧失生命。据房莉杰、梁小云、金承刚的调查研究表明,全国绝大部分村卫生室只具备血压计、血糖仪、听诊器等简单的医疗器械,以诊治发烧、腹泻、感冒等常见病为主,如输液和处理简单的外伤[4]55-77,其他仪器较少配备。农村医疗设施之落后,由此可见一斑。

困境四:农村医疗系统不完善、体制机制不健全

农村医疗系统不完善、体制机制不健全也是农村医疗面临的一大现实问题。首先,系统不完善,组织不科学严密,缺乏统一的组织系统,村医一直处于分散和“各自为医”的状态,村医缺乏高度统一的组织和工作体系,导致其运作效率低和速度慢,村医之间缺少很好的配合,延误救治的情况时有发生,致使农村居民对农村卫生院和村医缺乏信任和支持,宁愿长途奔波去城里医治,也不愿采取就近原则,一般只有伤风感冒才到村卫生室[4]55-77。其次,体制机制不健全。第一,缺乏医生和村民之间的良性互动机制,村民对医疗机构和医生并不了解,没有知情权和参与权,不能积极参与农村医疗卫生事业的建设,导致农村医疗建设不能实际掌握群众的实际需求,容易使医疗建设偏离正常轨迹。第二,村卫生室经营不当。据房莉杰、梁小云调研发现,县、村卫生室的房费、水电费等一般由村里支付,政府只有少量的投入,其余资金由村里自己承担。平时村卫生室实际上是自负盈亏的“个体经营者”,其收入大多来源于自身经营[4]243。长此以往,易滋生“以药养医”的不良现象,妨碍农村医疗发展。

虽然近年来我国农村医疗获得了一定的发展,但很多问题依旧没有解决,农村卫生条件依然不容乐观。以陕西省为例,近年陕西农村卫生设施条件明显改善、卫生人才队伍得到加强、卫生管理制度逐渐健全、卫生服务模式不断创新,但卫生设施硬件滞后、财政支持力度有限、专业人员配置不足、制度设计不尽合理、医疗服务水平偏低、监管机制不够完善等问题仍然存在[8]65-70。这导致“农村卫生防疫力量薄弱,村级卫生防疫人员多数难以独立承担防控工作”[10]。特别是新冠肺炎疫情期间,农村医疗问题暴露无遗。人手不足导致群众治疗看病难,无力进行疫情防控工作,技术手段的落后导致无法对疑似患者进行诊断,场地设施不足导致无法进行疑似患者的隔离工作,医疗系统不周导致应对疫情不合理,仓皇应对,手忙脚乱,这既耽误了普通患者的看病诊疗,又降低了疫情防控的效果。

总之,农村医疗发展滞后,与农村社会经济发展表现出极大的不适应,村医医疗技术不尽人意,村卫生室部分已经名存实亡[11],作用微乎其微,加之在疫情的冲击下,农村医疗疲于应对,难度之大致使农村医疗无法承受,险些陷入瘫痪状态。

三、农村医疗发展路径

(一)坚持党对农村医疗的全面领导

党政军民学,东西南北中,党领导一切。在2016年4月25日的农村改革座谈会上,习近平指出,“办好农村的事情,关键在党”[12]264。因此,坚持党对农村医疗工作的全面领导是发展农村医疗的必然。只有在党的有力领导和政府的主导之下,农村医疗才能更快、更好地发展。

1.提供农村医疗以正确的指导,确保农村医疗正常发展。农村医疗保持正确方向发展极为重要,这就要求党和政府要做好顶层设计和方针引导,确保农村医疗发展不走样、不变形。党和政府制定正确的农村医疗发展计划,给予农村医疗方针指导和政策引导,让农村医疗发展有迹可循、有章可依。

2.加大农村医疗资金投入,确保农村医疗发展有足够的资金支撑。农村医疗资金严重制约着农村医疗的发展,足够的资金支持是农村医疗发展的前提条件。对此,2003年7月8日,习近平指出,国家财政上优先保证农民大病统筹“等与群众利益密切相关的支出”[2]4。把农村社会事业的发展、社会保障体系的建设“作为公共财政投入的重点,大力发展教育、科技、文化、卫生、体育等社会事业”[13]155。为此,党和政府应加强对农村医疗的资金投入,给予农村医疗建设适当的政策倾斜。有钱才可以办好事、办大事。充足的资金才能让农村医疗获得足够的发展。

3.加大农村医疗人才培育力度,打造强有力的人才队伍。农村医疗人才匮乏是当前面临的严重问题,人手不足将导致很多问题,降低农村医疗的服务和救助能力。习近平高度关注农村医疗人才的培养,他要求要“积极推进具有较高专业素质的农村卫生服务队伍建设”[13]349。要进一步加大医学生定向培养力度,以充实村医队伍。一方面,要加快培养和教育农村医疗人才,在学校招收大量定向医学生,毕业后服务基层。另一方面,提高村医待遇,创造良好条件招揽专业医学人才进驻农村,打造一批强有力的人才队伍。

4.加快农村医疗基础设施建设,壮大农村医疗实力。工欲善其事,必先利其器。医疗设施是发展农村医疗的必要保障,只有拥有强大和完善的农村医疗基础设施,才能正常开展医疗卫生救治工作。对此,应加快农村医疗基础设施建设,给予必要的人力和资金保障,健全农村医疗设备,以克服“巧妇难为无米之炊”的困境。

(二)继续深化农村医疗体制改革

改革是农村医疗发展的必经之路,继续深化农村医疗体制改革势在必行。当前,农村医疗体制仍然存在一定的问题,部门和医疗工作人员没有形成合力,自行其是,联动能力较差,医疗体制机制并不健全。习近平也强调要“深化医疗卫生体制改革……健全基层公共卫生服务体系”[14]。2013年11月9日,习近平再次指出,解决农村卫生问题“关键在于深化改革”[15]。因此,农村应针对医疗改革进行积极地实践。其一,改革和创新医疗人员管理和工作办法,创造一个合理的管理和工作组织办法,形成联动机制,增强村医协调工作能力。其二,建立健全农村医疗体制机制,以保证医疗工作的正常开展。具体可坚持中医西医结合路线,建立中西医并重体制,吸纳中医和西医人才,共同开展農村医疗工作。其三,建立符合实际的村医收入保障体系,保障村医正常生活。研究表明,收入不满意是导致村医不满的重要原因,也是其辞职的罪魁祸首。目前总体上村医对收入非常不满,只有不到6%的村医对收入较为满意。收入不满降低了村医服务质量和村医工作满意度,增大了离职几率[16]。对此,应增加村医工作报酬,建立一定的村医激励机制和奖惩制度,提高其收入,保证工作满意度,促进其工作的良好心态的形成,以更好地为广大农村居民服务。

(三)完善农村医疗系统

1.完善农村医疗人员系统,确保农村医疗人员的质量。其一,当前,农村医疗人员更新换代较慢,“终身制”的情况依然存在,这导致了村医不思进取,没有进行医学知识的学习和钻研,专吃老本,长此以往,医术不济、服务态度差等问题随之出现。因此,应建立和完善农村医疗人员考核系统,定期开展医疗人员考核工作,实行定岗不定人的动态管理方式,对于不合格的医疗人员则予以调整,提升农村医疗人员的工作紧迫感,避免“混日子”式工作,从而提高其工作效率和医务水平。其二,建立村医和村民双向互动系统。具体可由村民代表会成员广泛收集民意,经由村民大会讨论投票表决,最终形成农村医疗建设意见,反馈给农村医务工作者,最大限度发挥村民自己建设发展医疗的作用。同时,村民对村医有监督责任,有权向村医提意见和建议。在农村医疗的发展中,必须保障村民的监督权,以最大程度上达到村医和村民的良性互动。

2.完善农村医疗保障系统,彻底解决群众看病贵、看不起病的问题。农村合作医疗制度是切合我国实际,具有很强可行性和深得民心的保障制度。新时期,习近平同志要求不断完善新农合制度,加快推进新农合的步伐,有效解决农民医疗保障问题。因此,应继续持续稳定推行农村合作医疗制度,继续适度加大报销比例,让农村居民轻松看病,避免因病致贫和因病返贫的发生。同时,克服“一刀切”的医疗保障模式,增强医疗保障系统的灵活性、可行性,建立特殊人群保障系统。对于特殊人群和特殊情况,应给予特别照顾,加大报销比例或者直接免除其医疗费用,以减轻其负担,实现全民看得起病。

3.完善农村医疗服务系统,确保群众轻松看病。习近平指出,“要健全农村基层卫生服务体系,开展全民健身,倡导科学生活方式,推进健康乡村建设”[12]396-397。因此,一方面,提高医疗人员的服务水平和质量,以人民为中心,给予农民充分的关心,耐心为群众诊治,解决群众的大病小痛。另一方面,增加卫生服务点数量,减少看病距离和路程,使群众看病容易,保证群众就近看病和有地方看病。

4.完善农村医疗宣传教育系统,克服农民知识的“硬伤”。由于农村群众受文化局限,对医疗知识的掌握和获取的渠道非常有限,导致农民医疗知识缺乏。特别是偏远欠发达农村,农民普遍存在受教育低、文盲率高、科学知识匮乏、医学知识空白的现象,比如患病经常能抗就拖,不去主动接受住院治疗;又如错误用污泥敷伤口和烧炭水治病。这就要求农村应建立和完善医疗宣传教育系统,保证群众有足够的知识和能力正确配合治疗工作。虽然当前村医会或多或少给群众介绍用药等医学知识,但极不系统,只是零星讲解,对群众的宣传教育效果并不明显。因此,应建立专门的医疗宣传教育系统,多渠道、多方式地对农民进行健康用药等知识宣讲和教育,如人居环境整治、预防胜于治疗理论和用药知识的宣传教育,有针对性、广泛地开展健康教育工作,并成立专门的健康教育机构,普及健康卫生知识,提高农村群众防病能力和意识,改变民众健康知识缺乏的状况,让预防胜于治疗的理念广为人知,将大大有利于农村医疗的发展。

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