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信息化提高医疗质量加快科研步伐

医院信息化建设由上个世纪90年代末开始在国内医院逐步开展,随着医疗管理的发展,越来越强调对于过程与细节的管理,这其中很多医院存在的主要问题是对临床信息系统(CIS)缺乏足够的认识。根本的原则是提高医疗质量和临床工作效率,但是如何满足这一需求,如何让医院一线的医护工作者从信息化建设中获益,这才是医院信息化最大的挑战。

国内医院信息化现状

随着医改的深入和医疗信息化建设的发展,医疗管理越来越强调对于过程、环节的管理。当手写纸质病历模式再难实现运行病历的质量管理,采用的终末质控方式也仅能达到20%的质控率,特别是对于环节质控中的时限质控和医疗缺陷质控基本形同虚设时,电子病历的发展已经日渐提上日程。

在医院信息化发展过程中,很多医院存在的主要问题,就是对临床信息系统(CIS)缺乏足够认识。国内很多公司开发的医生工作站,尽管可以实现病历、医嘱的输入、检验检查结果、报告、图像的查询等功能,在提高医生录入速度方面也想出了许多的办法,医生们也确实感觉到节省了部分时间,但这远远不能称之为合格的医生工作站。那么,如何能让临床信息系统更快地提高医疗工作者的工作效率、更好地满足医疗质量提高的需求,能回答这个问题的CIO却并不多。

以电子病历为核心,构建集医疗、教学、科研、管理于一体的临床信息系统

基于电子病历的临床信息系统并不仅仅只是对每个医疗业务的简单电子化实现,而是以病人为中心,覆盖所有医疗业务的综合性系统(图1) 。

新技术支撑下的电子病历系统,是全集成化、全过程化、全诊疗周期、多视图的智能化系统,其覆盖诊疗全过程,为用药、诊疗、决策提供智能化帮助。电子病历成为医护工作者的趁手工具,成为医疗管理部门的管理利器。

以电子病历为核心的全诊疗业务整合平台

基于电子病历的临床信息系统还是诊疗业务的整合平台,其将院内在运行的所有系统,通过集成,形成有机整体。消灭信息孤岛,优化诊疗流程,提高诊疗效率。各个系统的互联互通,为临床医护人员提供了全面、系统的诊疗信息,为医疗管理提供充足的管理数据。作为临床数据的汇总之地,通过临床医护工作平台,整合全过程诊疗业务。使医院各个系统互联互通,形成完整的临床信息平台。

1. 以电子病历为核心的全诊疗信息的临床数据中心

临床数据中心是所有医疗信息的存储仓库,也是电子病历的核心,即可以实现患者医学信息纵向的长期保存和管理,又可以实现不同专业、不同系统、不同业务流程中患者相关医学文档和信息横向的抽取、整合和归档。临床信息以电子病历为载体,形成科研应用的临床数据中心(CDR),临床数据中心形成连续的,多层面的临床数据,包含了:医嘱、病历、检验、检查、护理、手术、心电、超声等主观与客观的诊疗数据。

2. 以电子病历为核心的全诊疗周期质量控制与医疗安全平台

可控管理型全院电子病历系统的总体设计要点、创新和实际应用。本系统在实现电子病历系统的基本功能外,紧密结合医疗科研与“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理现实需求,将三级查房、三级检诊、三级质控、合理检查监控等管理思想融入系统,可灵活设置控制点(图2)。

医疗质量管理与医疗安全是新一代医院信息系统的重要功能,其建立的可控管理型多级质控体系,保证医疗质量的全环节控制,保证医疗过程的安全以及患者信息的安全。多级质控体系将质量管理细化,逐层递进式地改善医疗质量。

3. 以电子病历为核心的科研管理平台

科研病历提取系统,主要应用于对电子病历系统中存储的各种医疗数据进行自定义条件检索。主要的检索内容包括:患者基本信息检索、医嘱及用药检索、病历内容检索、检验检查结果检索。

系统中应提供简单实用的数据统计工具,能够完成用户所需要的所有统计需求,还提供了多种统计图形的形式供用户查看。能够根据用户的需求,定义多种统计的模型,然后根据模型在数据库中对数据进行统计,最后得出用户所需要的统计结果。统计出的结构可以导出用户所需的任何格式。数据直接导入到专业的统计分析软件如SAS、SPSS中进行分析。

科研作为电子病历的最终目标,需要科研数据集与科研管理流程的支撑。无论的单中心还是多中心,都需要建立健全科研业务管理流程,通过临床ECRF表的采集,提高科研效率。

4. 以电子病历为核心,实现临床业务工作的数字化管理

以患者为中心,以时间为轴线,围绕患者就医全过程,详细、完整的收集所有临床数据。工作人员在任何时间、任何地点都能随时随地检索相关信息。病人信息的传递将直接受惠于此。为医疗、科研、教学、卫生保健、和医疗保险提供诊疗信息交换、查询,实现数据共享(图3)。

电子病历系统包含:医护工作平台、会诊与随访平台,科室、全院、核心质量管理平台、科研查询统计平台。通过电子病历系统数据总线与医院其他信息系统整合,形成完成信息的临床数据中心。

5. 以电子病历为核心,实现临床路径,体现精细管理

在院内形成标准化、科学、有效的疾病诊疗常规体系,通过大量的临床病例诊疗实践,科学分析、评价路径的实际应用效果,并持续改进路径方案,从而不断提高辖区医疗机构的诊疗规范化程度,有效改善医疗服务质量和医疗安全。合理的临床路径可以在区域内推广使用,不断迭代改善,形成统一标准。

临床路径使患者减少费用的同时,有效地保证高质量服务而实施的一种科学的服务与管理方法。它的共同内涵包括多专业协调工作、预期结果的制定、服务的时限、服务的连续性、持续的服务品质改进等特殊内涵,是设计精密的临床服务计划。

临床路径是对电子病历质量全程实时监控模块的细化和补充,对流程与控制,包括标准的诊疗规范、用药指导等的引入,使得监控更能落到实处。

以电子病历为核心的临床信息系统技术实现

各类临床信息系统是电子病历的信息源,它们以各自业务为中心来管理某一方面的病人信息。电子病历强调“以病人为中心”的信息管理和服务(存储、访问、备份、授权等),电子病历系统要实现基于多厂商系统的以病人为中心的信息集成。为了保持电子病历系统的相对独立性和稳定的系统结构,GOODWILL电子病历系统具备开放的集成框架,采用XML技术,遵循HL7,能够与不同厂商的专有系统及专有信息结构相连接。

1. 长期存储体系

实现电子病历数据的长期存储需要建立病历数据的长期存储和管理体系。长期存储系统要解决病历数据脱离业务数据库后如何保持结构的问题,允许不同时期的同类数据采用不同的结构。它的管理系统应能够支持病人信息累积式增加,支持病历数据的备份和迁移。

XML技术的应用,能让病历脱机存储、在线调用、打包迁移,避免了采用数据库存储的各种问题,如数据量越大速度越慢、无法脱机打包、远程共享传输必须接收方有相同数据库及结构等。

2. 安全访问控制

病历的安全涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问控制和不可否认性。病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改,或者其修改能够被系统所发现;病历访问控制指病历内容不会被未授权的用户所访问,为了保护病人隐私,访问控制应能够按病人和按病历内容分类进行授权;不可否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。

3. 基于XML的结构化编辑录入

在确定的病历结构基础上,针对病历中的描述性内容,定义一个基于XML的半结构化编辑器。它能够实现在病历结构框架下的内容导航,支持自由文本录入,允许用户定义专科病历要求的交互式模板。

4. 生产病历与科研病历的一致性

科研的基石是准确的科研基础数据采集,如果科研基础数据采集的准确性不能保证,科研就会变成空谈,而科研基础数据来源于临床病历的采集。

5. 电子病历的安全规范

使用者的身份认证:采用多级权限管理,用户登录采用各自不同的用户名和密码,配合可以使用数字签名的USB KEY进行登录认证。

病历的访问、修改权限控制:采用三级检诊权限控制,以医生级别为权限树,对病历内容的各部分设置权限,对病历等的查看、修改、审核、打印分设不同的管理。

6. 使用者的授权管理

以医生级别为权限树,对系统使用权限分设不同的管理。同时采用动态权限管理,对查房、值班及会诊等特殊情况根据不同的职能赋予权限;并可由上级医生对下级医生赋权,如主任出差时可赋于副主任在一段时间内行使主任权限。

7. 用户的标识和数字签名方法

采用用户名加密码的传统方式,配合由CA认证中心颁发的数字签名卡(USB BEY),在登录和查看、修改、存储时进行权限验证,并通过数字签名卡中的128位加密算法对病历的存储进行加密、调用进行解密。

8. 电子病历数据元素和信息交换的标准

病历电子化的重要目的之一是实现院内和院外的信息交换。GOODWILL电子病历系统可以满足临床、远程医疗、管理、科研、教育、医保、突发卫生事件监测、卫生保健等等多方面的需求。信息的标准化是基础。制定切实可行的电子病历数据表达和信息交换的标准是电子病历系统的重要内容。嘉和美康公司的电子病历系统采用XML技术,是世界公认的电子病历数据表达和信息交换的标准。

9. 系统设计原则

前瞻性、先进性原则

系统的设计和所采用的技术具备前瞻性和先进性,已经充分考虑到由于医院业务发展所带来的海量数据处理,采用分布式存储、增量备份方式,确保病历30~50年内在线查询,保证医院未来5年可以满足医院业务运作对整个系统的需求。

实时性原则

采用数据库存储与文件服务存储双项存储。数据库保证数据检索的速度,文件服务存储方便分部式存储保证系统的应用性和实时性

可靠性原则

系统设计和软件编程使用容错技术,满足医院中使用人员水平参差不齐的复杂现状。软件热备份和容错技术,数据库实时分布复制和热备份,确保意外情况发生时系统运作的连续性,资料的准确性和完整性。

易维护性原则

电子病历系统的核心是病历书写部分,系统专门开发了电子病历编辑器,集模板制作、病历书写、病历修改为一体。编辑器操作简单快捷、对于医生来讲,就好象操作word一样方便。模板维护完全采用前台修改方式,维护不需要改动数据库和程序。流程方面可以完全模型化。

扩充性、开放性原则

系统支持业界通用的标准平台和协议,支持HL7标准,提供HL7标准接口,以便进行系统集成和系统资料交换。

安全性原则

系统中所有的重要操作留有痕迹,以规范管理。按照每个用户所在的岗位和所需完成的业务,由系统管理员分配权限,每个用户只能看到本人所允许和应该看到的信息。

经济性原则

系统可以分步实施全数字化医院信息系统,在需要的时候扩展信息平台处理能力。先建设一个功能合适的平台,在运行过程中根据业务的增加逐步扩大临床信息系统的功能。

无缝集成和平稳过渡原则

采用业界最先进的web service集成方式,保证系统无缝集成

易操作性原则

系统人机界面友好、直观、清楚、统一,提供模板工具供用户选择,免去繁琐费时的手工输入,既简化操作,提高软件的可用性,同时又保证资料的一致性。

数据一致性

支持一致性数据模型,保证数据的一致性,完整性。

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