DRGs付费的现状分析和探讨

赵蓉莉 尹风英

【摘要】目前我国医保付费的主要方式是按照医疗服务的项目进行付费,多种方式配合使用,最常见的是按照医疗服务项目付费,其发展趋势在于按照病种付费。

【关键词】DRGs付费;成本核算;付费标准

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.33..02

病种付费是医保付费的主要发展所在,病种付费的方式当中,DRGs付费和单病种付费是效果良好的付费方式,DRGs付费方式相比较单病种付费来说更加系统科学,是长期发展的方向。

1 DRGs付费方式

DRGs的付款基于同一组患者对该疾病的最终诊断。根据疾病的严重程度,并发症的发生,并发症可能的风险,消耗和细分,DRGs的付款分为疾病的不同诊断组。固定付款额的具体标准由各组分别确定。大多数DRGs支付目的:医疗保险部门不根据患者在医院接受的医疗服务向医院支付医疗费用,仅根据患者的疾病类型结果支付费用,根据患者患病的类型和所需的治疗方法决定。这种全额付款形式将有相同和不同的代码,这可能在最大程度上限制医疗资源的使用,进一步规范医疗卫生行为,促进医院管理精细化,在医疗卫生专业机构内部结构运行中推进反馈机制改革方案。但是,可能缺少医疗保健所提供的服务。与项目付款相比,DRGs的付款具有明显的优势。它可以有效地控制不合理的实际成本,减少包括医疗在内的过多费用,并使大型医院的服务提供效率最小化。医疗保险支付DRGs可以帮助被保险人和被保险人控制和节省额外医疗费用。医疗额外费用与单一疾病的付款相比,DRGs的付款购买有一个相对的劣势:可以覆盖几乎所有慢性疾病的范围,其覆盖范围超出上限。单一疾病支付方法的覆盖面有限。直接受益者远少于受DRGs影响的受益者;单一疾病支付更适合医疗保健支付改革阶段的方向,而这个初始阶段是国外的。中国有许多特定的实践,并且有许多值得学习的实践经验。DRGs是一种更科学的疾病支付方法,从在全球范围内取得良好成果的角度来看,不仅可以有效地控制医疗和健康支出费用的使用,而且还是转变医院支付手段的重要途径。

2 DRGs付费现状

目前,DRGs付费模式是现阶段国际应用相对广泛的医疗服务预付费方式,但在我国长期没有实施,目前仍处于探索和试验的中期阶段。在我国,DRGs付费还未形成完善、规范的应用准则与规划。现阶段,我国DRGs支付主要是按病种支付,医疗卫生费用按病种计算。但这种计算方法比较粗糙、不全面、不科学。在医院医疗卫生服务过程中,相关部门要确保准确确定各部分的服务内容,并科学分摊费用。同一地区、同一规模的医院,同一类型费用计算的差异将影响DRGs支付的应用和推广。同时,各医院开展疾病诊治中,由于诊疗方法的不同,同一疾病的用药的不同,在一定程度上难以计算住院费用,造成部分科室的损失。

3 DRGs付费实施中的问题

3.1 DRGs付费标准制定科学性不足

严格受到软硬件技术条件的限制,DRGs支付尚未得到广泛的宣传和推广,对DRGs的其他成本核算方法和这标准的重新制定的深入研究和理论实践也不是很丰富。 目前,在中国试点地区的其他地区,确定DRGs支付的标准取决于过去。在南部一些地区,近年来,同一级别的其他人医院的平均住院费用略有下降,或者您可以根据水平直接选择医院的平均每月住院费用。总而言之,通常有必要确定并支付基本医疗费用。以历史成本为参考标准得出的最终结果,通常是以历史成本数据为依据的,其中很多在客观上存在着不合理的成本。这种重新定义基本支付标准的方法并不更加合理和准确。这些方法没有考虑医院的实际情况,如优质医疗资源的消耗、商业化运营的综合成本、当前价格变化等因素。影响这些方法的因素是不科学的。具体支付标准的偏差将使DRGs支付控制功能无法充分发挥。对于DRGs,公立医院不知道死亡病例组的其他实际费用,更不知道综合费用是否合理和如何控制。

3.2 DRGs病例组成本核算薄弱

DRGs的成本核算可以基于同一组案例的各种信息和整体成本数据。目前,中国公立医院DRGs成本核算方法和模型的其他相关深入研究仍处于探索的中期,大部分可以借鉴国外相应的科学理论,在深入的实践中,很少有特定的内容用于常见的方法和实践中。在东部一些地区,案例组还采用了其他三种项目投入成本叠加效应方法来进行准确的核算:在某些东部地区,采用了基于活动的高级总成本法,而同一核算方法下的成本支出则有所不同。两种会计方法之间的差异将使综合成本的纵向比较遇到困难。我国DRGs成本核算方法的核心体系建设还不成熟,在东部和南部地区支付的情况下,进行准确成本核算的常用方法也有所不同,结果,在理论实践中获得的成本和费用核算的实际结果是遗漏的,从而影响了支付标准的具体制定。如果公立医院在DRGs的支付下无法准确获得实际死亡病例组的费用信息内容。 DRGs案例组的总成本是制定特定付款标准的参考。总体成本不清楚,以后将导致两种标准的支付脱离现实。

3.3 病案信息可用性有待提高

实际上,患者病历的首页是与药物治疗相关的信息的集合,其中包含这些其他相关内容,并且是对诊断和治疗过程的简要概述。在病历的首页上,显示患者状况的基本信息(例如年龄和性别等),最终诊断(例如主治医生的诊断,合并症等)的内容,药物治疗信息的内容(包括医院感染,治疗计划的实际结果等)。诊断结果,疾病的住院时间,费用等。病案信息的内容是从各种信息支付方式的综合数据中转移而来的。DRGs的准确性和病案首页的高质量是DRGs的不同付款方式的必要条件和最重要条件。医疗记录是DRGs付款最重要的部分。全面准确的数据是确保DRGs支付良好效果的基础。病历的第一页信息的内容是相对宏信息的内容,临床实践的一些小细节无法一一反映。如果无法准确提供基本的宏观信息,那么此类病案的可用性将大大降低。

4 结束语

病案诊断的准确性直接影响DRGs支付。统一诊断和操作中标准,规范病历首页上的数据,建立全面的数据质量,积极维护运行机制,以确保稳定可靠的DRGs付款计算依据,为后续DRGs付费提供更好的数据源。

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