隧道法加结缔组织移植术治疗MillerI类牙龈退缩1例报告

李杏 戴丽霞 马飞

[关键词] 膜龈手术;根面覆盖术;牙龈退缩;隧道技术;上皮下结缔组织移植

[中图分类号] R781.4          [文獻标识码] C          [文章编号] 1673-9701(2021)22-0161-04

牙龈退缩是指牙龈边缘向釉牙骨质界根方移位,引起牙根表面的病理暴露。发生牙龈退缩后,因为根面牙本质暴露,有些患者可体现为冷热敏感、机械刺激敏感的症状[1]。其诱发因素包括:细菌性因素、机械损伤、解剖因素、医源性因素、生活方式等[2-4]。牙齿的唇面和颊面的牙龈退缩通常与机械损伤有关,而涉及牙齿邻面的牙龈退缩通常与牙周疾病相关[5]。

对于少量、无症状的牙龈退缩,一般不需要处理;对于持续加重的牙龈退缩应查明病因,消除致病因素(例如纠正刷牙方式及不良饮食习惯、调整正畸力量、改正不良修复体等),避免牙龈退缩进一步加重;也可局部使用脱敏剂来缓解牙齿敏感;如非手术治疗后效果仍不明显,必要时应采取膜龈手术治疗,目前手术方法主要以根面覆盖技术为重点,比较有效的有以下5种方法:游离龈移植术(Free gingival graft,FGG)、侧向转位瓣术(Laterally positioned flap graft,LPSF)、结缔组织移植术(Connective tissue graft,CTG)、无细胞真皮基质(Acellular dermal matrix,ADM)及引导性组织再生术(Guided tissue regeneration,GTR)等[6-7]。经过技术的不断发展,牙周外科移植技术向微创方向发展,隧道技术应运而生。本文报道了1例隧道技术加结缔组织移植术治疗左上后牙区Miller I类牙龈退缩的临床治疗经过,经过12个月的回访观察,得到了较好的临床效果。

1 病例报告

1.1 一般资料

患者,女,49岁,2020年2月因“自觉口内多颗牙齿敏感数年”就诊于长沙市口腔医院牙周科。患者诉近一年来自觉左侧上下后牙冷热刺激敏感,无自发性疼痛,无牙齿自发痛病史,偶有刷牙出血,否认全身系统性疾病及传染病史,否认吸烟史,否认药食物过敏史,患者有横刷牙习惯,每日1~2次,每次1 min,使用牙刷刷毛较硬。

临床检查:全口卫生状况一般,菌斑指数(Plaque index,PLI)为1~2,牙石指数(Calculus index,CI)为1~2,探诊出血(Bleeding on probing,BOP)阳性,出血指数(Bleeding index,BI)为1~2,探诊深度约1~3 mm。24,25,26,34,35,36牙冠唇(颊)侧牙龈退均有不同程度退缩,此区域牙周探诊深度2~3 mm牙龈退缩区域未见明显楔状缺损,相邻牙间龈乳头充满良好,牙龈颜色形态质地均正常(图1-3)。

影像学检查(见图4):全景片示左侧上下后牙区牙槽嵴顶影像清晰连续,根尖未见明显低密度影像。

诊断:24~26、33~36 MillerI类牙龈退缩;慢性牙周炎(轻度)

治疗计划:①口腔卫生宣教。②牙周基础治疗。③牙周基础治疗4周后行24~26、33~36根面覆盖术。(经患者沟通,最后患者决定先行左上后牙区根面覆盖术)

1.2 方法

1.2.1 牙周基础治疗  治疗前先对患者进行口腔卫生宣教,以帮助他们掌握正确的刷牙方式与维护口腔卫生的方法。术前1个月进行全口的龈上洁治、龈下刮治与根面平整,以期为左上后牙区根面覆盖提供良好口腔环境。

1.2.2 术前准备  术前患者签署手术知情同意书,口服奥硝唑胶囊与罗红霉素胶囊,含漱0.12%氯己定溶液1 min,常规消毒铺巾。

1.2.3 受区处理  23~26颊侧术区行局部麻醉。沿23近中至26远中龈沟行沟内切口并向根方分离半厚瓣过膜龈联合,制备半厚瓣,但龈乳头处不离断能完全抬起而不离断,使其整个半厚瓣能无张力复位至23~26釉牙骨质界冠方1 mm处。牙周探针检查半厚瓣贯通情况(见图5-7)。

1.2.4 供区处理  23~26腭侧术区行局部麻醉,自23近中至26近中的腭侧供区距龈缘3mm做水平切口,厚度仅达上皮下,不触及骨面,取出一长约17 mm、宽约8 mm、厚约1~2 mm的结缔组织,修剪备用。4-0缝线水平交叉褥式缝合,湿纱布按压2 min左右防止死腔形成(见图8-10)。

1.2.5 上皮下结缔组织固定  检查制取的上皮下结缔组织移植物与受植床大小的匹配,引导线穿过上皮下结缔组织移植物,后牵拉两侧引导线,使移植物顺利就位于隧道瓣内。后用5-0可吸收缝线连续悬吊缝合固定半厚瓣及移植上皮下结缔组织(见图11-13)。

1.2.6 术后护理  术后即刻冰敷;阿莫西林0.5 g,每天3次,连续7 d;术后3 d常规口服布洛芬缓释胶囊0.3 g,每天3次;0.12%氯己定含漱液,每日三餐后以10 mL含漱1 min。术后7 d复查,术后两周拆线。

术后6月、12月复诊检查发现,24、25、26已有较为良好的根面覆盖,角化龈宽度增加约2 mm,术区几乎可以实现完全的根面覆盖,美观程度尚可,且患者自身自觉冷热敏感症状得到解决,满意度较高。

2 讨论

牙龈退缩是牙周疾病常见的伴发病变,其发生率超过50%[8],且有调查显示约1%的人群会发生≥5 mm的牙龈退缩[9],牙龈退缩导致的牙本质的暴露会引起牙齿敏感,从而阻碍患者清洁裸露的牙根表面,此外,发生于前牙美学区域的牙龈退缩也对患者美观造成了影响[10]。Milller认为[11]I类和II类术后预期可达到完全的根面覆盖,III类可实现部分的根面覆盖,IV类根面覆盖难以预期。

对于牙龈退缩的手术治疗,手术方式的选择非常关键。牙龈退缩的手术经过不断的演变,从最开始的游离龈移植术到侧向转位瓣术、上皮下结缔组织移植术、冠向复位瓣(Coronally advanced flap,CAF)+上皮下结缔组织移植术,渐渐发展到微创隧道技术,其中以上皮下结缔组织移植术为基础的根面覆盖术是目前公认的金标准[7]。膜龈手术的各种方法往往不是单独使用,不同术式的联合使用可以取得较好的效果,其中CAF联合CTG治疗牙龈退缩是一种较为经典的手术方式,CAF是指利用软组织的冠向移动来实现根面覆盖[6],在临床应用较广。CTG对多个宽而深的牙龈退缩的患牙有着较好的治疗效果,且受区血运充足移植物的存活率较高,供区一般为上腭部,创伤较小减少了患者痛苦,美观效果也良好[12]。朱琼等[13]对18例患有牙龈退缩的患者分别使用LPSF、CTG、ADM,在术后6个月内结果显示,在治疗牙龈退缩、探诊深度和附着龈宽度方面,CTG优于ADM优于LPSF。经典的冠向复位瓣+上皮下结缔组织移植术可获得较好的根面覆盖率,但出现的疼痛、瘢痕、牙龈塌陷等情况多见[14],且随着时间的推移根面覆盖百分比会不断降低[15]。因此,1994年,Allen在CAF的基础上进行了改进,提出了“隧道技术”,即分离但不会破坏龈乳头,从龈缘处潜行向根方分离龈瓣形成隧道,然后将结缔组织移植物放入隧道内并固定。与传统的软组织移植皮瓣移植技术相比,隧道技术大大减少了术区的组织创伤,同时牙龈乳头处不离断的处理,可以增加血液供应,并减少疤痕形成[16]。

Azaripour等[17]对40例患者71个牙龈退缩位点进行临床对照实验,比较CTG联合CAF技术与CTG联合微创隧道技术对于牙龈退缩的疗效,结果发现,两者在治疗Miller Ⅰ类与Ⅱ类牙龈退缩均取得理想的临床效果,但后者术后具有更佳的美学效果。Rebele等[18]的研究也表明,隧道技术与CAF相比,术后美观效果及软组织厚度更佳。经过不断的技术创新,Zadeh[19]在2011年提出了经前庭沟切口的骨膜下隧道技术(Vestibular incision subperiosteal tunnel access,VISTA)。该技术是隧道技术的一个改良术式,与隧道技术相比,VISTA增加了前庭沟处的垂直切口,以形成隧道入口,在分离并冠向复位龈瓣后,利用树脂将缝线粘接固定在牙齿唇面上,以此更加减轻了龈瓣的张力,同时增加冠向复位龈缘的稳定性,纵切口的存在,美观效果更佳,也使得手术更加方便,分离更加彻底,减少了技术敏感性。范可昂[20]等采用VISTA 联合 CTG技术治疗10颗单牙、退缩深度≥2 mm的MillerⅠ、Ⅱ度牙龈退缩,结果显示牙龈退缩深度和宽度得到了明显改善,角化龈宽度也显著增加,探诊深度稍减小,临床附着丧失略有改善,且患者自身满意度较高。韦宁等[21]报道了1例应用VISTA治疗尖牙及前磨牙区域多牙MillerⅠ度牙龈退缩,术后19个月复查显示术区牙龈无牙龈退缩,根面覆盖率达100%,患牙粉红色美学评分(Pink esthetic score,PES)為12,白色美学评分(White esthetic score,WES)为9,较术前有所改善。

本例患者为Milller I类牙龈退缩,经根面覆盖术一年后效果预期良好。其出现的牙龈退缩主要是因为菌斑微生物及不良刷牙习惯所导致的。菌斑微生物中的牙周致病菌引起的牙周炎会导致牙龈退缩,同时该患者不当的刷牙习惯(包括刷牙方式、刷牙力度、刷牙时间、刷毛等)也增加了牙龈退缩发生的风险。另外此患者左上后牙区牙龈属于薄龈型[22],牙龈退缩的风险更高。

综上,本文详细介绍了隧道法联合结缔组织移植术治疗左上前磨牙及磨牙区Milller I类牙龈退缩,经一年后根面覆盖效果依然稳定,患者牙龈退缩得到明显改善,患者满意度较高,希望能为临床处理此类疾病提供帮助。

[参考文献]

[1] Santamaria MP,Queiroz LA,Mathias IF,et al.Resin composite plus connective tissue graft to treat single maxillary gingival reces sion associated with non-carious cervical lesion:randomized clinical trial[J].J Clin Periodontol,2016,43(5):461-468.

[2] Doerfer CE,Staehle HJ,Wolff D.Three-year randomized study of manual and power toothbrush effects on pre-existing gingival recession[J].J Clin Periodontol,2016,43(6):512-519.

[3] Schwendicke F,Doerfer CE,Meier T.Global smoking attributable burden of periodontal disease in 186 countries in the year 2015[J].J Clin Periodontol,2018,45(1):2-14.

[4] Jati AS,Furquim LZ,Consolaro A.Gingival recession:its causes and types,and the importance of orthodontic treatment[J].Dental Press J Orthod,2016,21(3):18-29.

[5] Costa R S,Rios F S,Moura M S,et al.Prevalence and risk indicators of dentin hypersensitivity in adult and elderly populations from Porto Alegre,Brazil[J].J Periodontol,2014,85(9):1247-1258.

[6] 闫福华,李凌俊.牙龈退缩及微创隧道治疗技术[J].口腔疾病防治,2019,27(6):341-349.

[7] Tatakis DN,Chambrone L,Allen EP,et al.Periodontal soft tissue root coverage procedures:a consensus report from the AAP Regeneration Workshop[J].J Periodontol,2015,86(2 Suppl):S52-S55.

[8] Heasman PA,Ritchie M,Asuni A,et al.Gingival recession and root caries in the ageing population:a critical evaluation of treatments[J].J Clin Periodontol,2017,44(Suppl 18):S178-S193.

[9] 林智恺,束蓉,钱洁蕾,等.改良侧向转位冠向复位瓣联合结缔组织移植治疗单牙重度牙龈退缩的临床效果[J].上海交通大学学报:医学版,2017,37(5):656-660.

[10] Pelekos G,Lu JZ,Ho DKL,et al.Aesthetic assessment after root coverage of multiple adjacent recessions with coronally advanced flap with adjunctive collagen matrix or connective tissue graft:Randomized clinical trial[J].J Clin Periodontol,2019,46(5):564-571.

[11] Miller PD.A classification of marginal tissue recession[J].Int J Periodontics Restorative Dent,1985,5(2):8-13.

[12] 叶晓毅,刘南佑,黄雁红,等.冠向复位瓣联合结缔组织瓣治疗下前牙牙龈退缩[J].口腔疾病防治,2018,26(11):722-726.

[13] 朱琼,于春梅,郑喜璇.根面覆盖的不同术式效果比较[J].华西医学,2016,31(9):1551-1553.

[14] Chambrone L,Pini Prato GP.Clinical insights about the evolution of root coverage procedures:The flap,the graft,and the surgery[J].J Periodontol,2019,90(1):9-15.

[15] Miron RJ,Chai J,Zheng S,et al.A novel method for evaluating and quantifying cell types in platelet rich fibrin and an introduction to horizontal centrifugation[J].J Biomed Mater Res A,2019,107(10):2257-2271.

[16] Vincent Bugnas S,Borie G,Charbit Y.Treatment of multiple maxillary adjacent class I and II gingival recessions with modified coronally advanced tunnel and a new xenogeneic acellular dermal matrix[J].J Esthet Restor Dent,2018,30(2):89-95.

[17] Azaripour A,Kissinger M,Farina VS,et al.Root coverage with connective tissue graft associated with coronally advanced flap or tunnel technique:A randomized,double-blind,mono-centre clinical trial[J].J Clin Periodontol,2016, 43(12):1142-1150.

[18] Rebele SF,Zuhr O,Schneider D,et al.Tunnel technique with connective tissue graft versus coronally advanced flap with enamel matrix derivative for root coverage:A RCT using 3D digital measuring methods.Part II.Volumetric studies on healing dynamics and gingival dimensions[J].J Clin Periodontol,2014,41(6):593-603.

[19] Zadeh HH.Minimally invasive treatment of maxillary anterior gingival recession defects by vestibular incision subperiosteal tunnel access and platelet- derived growth factor BB[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2011,31(6):653-660.

[20] 范可昂,鐘金晟,欧阳翔英,谢颖,陈子圆,周爽英,章嫄.经前庭沟切口的骨膜下隧道技术在治疗MillerⅠ、Ⅱ度单牙牙龈退缩中的应用[J].北京大学学报(医学版),2019,51(1):80-85.

[21] 韦宁,王翠,杨刚,胡文杰.经前庭沟切口的骨膜下隧道技术联合上皮下结缔组织移植术治疗多牙MillerⅠ度牙龈退缩的初步探索(附1例报告)[J].中国实用口腔科杂志,2020,13(3):151-156.

[22] Liu F,Pelekos G,Jin LJ.The gingival biotype in a cohort of Chi?nese subjects with and without history of periodontal disease[J].J Periodontal Res,2017,52(6):1004-1010.

(收稿日期:2021-03-30)

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