老药新用,再现风采

【中图分类号】R97  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026(2021)12--01

随着人类社会的日益发展,胰岛素的发展也经历了百年历史,从最初的动物胰岛素到最新的胰岛素类似物,临床中我们使用各种胰岛素类似物注射后,发现患者的夜间低血糖和餐后低血糖风险逐渐降低,此时在大家的心目中,减少低血糖的发生才是一个好胰岛素的标准,类似物应该就是我们心中目前最好的胰岛素吧!临床工作中我们逐渐把胰岛素类似物取代了以往的人胰岛素,曾经一个时期,我在想:像中效胰岛素这类老药是不是该退出历史的舞台了?一个偶然的机会,让我重新认识到药物没有好坏之分,只有合不合适,存在必有它的合理性。

3年前,6岁的“1型糖尿病”小女孩张某因“糖尿病酮症酸中毒”开始到我院住院治疗,孩子来自于农村,家庭条件不是太好,没有条件安装胰岛素泵,于是从第1次住院開始,我们就给她自认为最好的胰岛素治疗,餐时胰岛素类似物加甘精胰岛素的三短一长强化治疗,在最初的两年,由于孩子年龄比较小,依从性较差,每天总要偷偷吃点零食,血糖总是那么七上八下的,每次检查的糖化血红蛋白也总在14-15%左右。每一两个月还总要因为偷吃奶茶饮料之类的诱发“酮症酸中毒”频繁到我科来住院,除了宣教宣教,只能是让患儿家长加强孩子管理。在这么两年里,孩子就这么反反复复的住院治疗。

大概一年前又一次的“糖尿病酮症酸中毒”住院治疗,孩子长大了许多,由于疾病的原因,聪明伶俐的张某要比一般的孩子懂事得多让人怜惜。可孩子的血糖总是那么不理想,这一次住院 孩子和孩子的奶奶都一致肯定最近没再加餐和偷吃零食了,观察孩子的血糖,住院期间餐后2小时基本能控制在5.0-.09mmol/L之间,可一两个小时以后,总会慢慢升高,尤其到中餐后16:00点左右以及凌晨:05-06:00点都会从之前的正常血糖飙升到18.0-25.0mmol/L左右,考虑这两个时段的血糖迅速升高和生理激素的分泌高峰有关吧!请教了几位老师,除了建议安装胰岛素泵,其它也没有办法!和家长商量了几次,家长实在是没有条件来购买胰岛素泵,难道我们就这么束手无策吗?看着一朵含苞欲放的花朵遭受高血糖的摧残?

一次偶然的机会在网络上听了一个老师的讲课:,没有胰岛素的好坏之分,有的胰岛素的不足恰巧能弥补一些血糖的波动特点,例如中效胰岛素的一个峰值,对于有些患者容易造成夜间低血糖,但对于有些患者清晨黎明现象的高血糖可能反而是一个好的作用。听了这个启示以后,我就在想,孩子的血糖像过山车似的,能不能把这种人胰岛素的“缺点”用到这个孩子身上来试一试?当这个孩子再次来住院的时候,根据孩子血糖整天的特点,我把孩子的早餐给了适量甘舒霖R胰岛素,中餐给了适量甘舒霖50R,晚餐依然小量甘舒霖R胰岛素,睡前再了甘舒霖N胰岛素,依然是一个强化治疗,不过已经变成了我自创的“两短一预混一中”了。可通过这个调整以后,孩子过山车式的血糖马上平稳了,之前的莫名其妙的血糖升高的情况没有再出现了。空腹血糖基本能控制在5.0-7. 0mmol/L0左右,餐后血糖也能维持在6.0-9.0mmol/L之间。从孩子胰岛素调整出院以后,至今8个月孩子没在因为“糖尿病酮症酸中毒”住院治疗。孩子也比较聪明灵活,能够根据自己的饮食特点灵活调整餐时胰岛素的剂量,出院后几次电话随访孩子的空腹和餐后血糖基本能控制在正常标准,在治疗3个月后,让孩子门诊随访糖化血红蛋白从既往的15%,下降到了9%。

有了这个用药的经验以后,针对既往有黎明现象的空腹高血糖患者,之前除了建议安装胰岛素泵,我们也是是束手无策的,现在我们又大胆的调整了一部分患者的胰岛素,把这一类患者的甘精胰岛素反而调整为第二代的中效胰岛素,调整之后血糖均控制的比较理想,没有再出现过清晨的高血糖。通过这些病例的思考,在基层很多地方医疗条件落后,无论是患者还是医生都可能面对一些条件上的挑战,在条件不足的情况下,不能生搬硬套,只能在有限的条件下因地制宜,为不同的糖尿病患者制定不同个体化的方案,例如对于使用人胰岛素出现夜间或下一餐前低血糖的患者,如果没有条件调整为胰岛素类似物的情况下,我们也可以让患者少食多餐,在睡前或容易出现低血糖的时段少量加餐,多食粗纤维食物,弥补胰岛素的不足,避免低血糖的发生。

医海无涯,在以后的工作中切实的用心服务好更多的基层患者。也祝愿患儿张某战胜病魔,健康快乐,未来可期!

作者简介:邹云玲,内三科,副主任医师。

标签: 类似物 酮症 胰岛素泵